Capitulo 33: Extracción de muestras de sangre

Autores:

• María Isabel Bellón Elipe

  • Correo: maribel@jesusmena.net

  • Titulación académica: Diplomada en enfermería

  • Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

• María Concepción Mena Moreno

  • Correo: conchi@jesusmena.net

  • Titulación académica: Diplomada en enfermería

  • Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España

• Rosa Collado Gómez

  • Correo: rosaco@ya.com

  • Titulación académica: Diplomada en enfermería

  • Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España

Resumen:

   En las unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales se realizan frecuentemente extracciones de sangre para determinaciones analíticas, que nos  ayudan al diagnóstico y tratamiento de los niños enfermos.

   Para obtener muestras de sangre, se pueden realizar diferentes procedimientos dependiendo de la edad del niño, de su estado  y del tipo de análisis que se vaya a realizar.

Extracción de muestras de sangre

1. INTRODUCCIÓN

   Los distintos análisis de laboratorio nos dan información muy valiosa acerca del estado de los niños gravemente enfermos, ayudándonos en el diagnóstico y a la hora de administrar tratamientos.

   En la sangre venosa se pueden hacer diversos y diferentes estudios analíticos, ya sean desde el punto de vista bioquímico, hematológico y/o microbiológico.

   El sitio de punción  en el paciente pediátrico varía dependiendo de la edad y tamaño del niño, así como de la accesibilidad de la vena. En niños mayores puede utilizarse cualquier vena accesible, de forma similar al paciente adulto, mientras que en recién nacidos y lactantes las venas superficiales del cuero cabelludo y de las extremidades distales pueden servir para la extracción de sangre.

   La persona que realiza la técnica es la enfermera. La auxiliar de enfermería colabora en todo momento con ella.

   En pediatría contamos con diferentes técnicas para obtener muestras sanguíneas:

• Punciones Venosas

• Punciones Capilares

• A través de Catéteres Centrales.

    En este capítulo trataremos la recogida de sangre venosa y capilar, dejando las extracciones arteriales y gasometrías capilares para el capítulo 34 sobre el  Manejo del equilibrio ácido-base.

2. DEFINICIÓN

 Consiste en la obtención de una pequeña cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior análisis en el laboratorio.

3. OBJETIVO

   Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su análisis:

• Hematológico

• Bioquímico

• Microbiológico.

4.1. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN VENOSA

   Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de la sangre en el laboratorio.

4.1.1. Objetivo

• Obtener una muestra de sangre para:

• Conocer los elementos normales de la sangre.

• Determinar la presencia de tóxicos y otras sustancias en la sangre.

• Vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría venosa (ver capítulo siguiente).

• Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriológicos.

4.1.2. Sitios de punción

• Cuero cabelludo: Venas superficiales del cráneo.

• Cuello: Yugular externa.

• Axila: Vena axilar.

• Fosa antecubital: Vena basílica, cefálica y mediana.

• Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana.

• Mano: Venas dorsales de la mano.

• Tobillo: Safena interna y externa.

• Pie: Venas dorsales del pie.

4.1.3. Recursos Humanos

• Enfermera

• Auxiliar de enfermería

4.1.4. Recursos Materiales

• Guantes desechables/ Guantes estériles

• Palomillas con sistema de vacío números  21,23,25

• Campana o adaptador para extracción por vacío tipo Vacutainer®

• Tubos de vacío para analítica

• Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio)

• Jeringa para gasometría o heparinizada (ver capítulo siguiente)

• Torundas de algodón /Gasas estériles

• Alcohol de 70º / Clorhexidina Acuosa 2%

• Compresor

• Rasuradora (cuero cabelludo)

• Apósito

• Etiquetas identificativas

4.1.5. Descripción de la técnica

• Preparar el material

• Identificar al niño

• Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. También podemos hablar con el niño adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensión

• Lavado de manos con agua y jabón

• Colocarse los guantes desechables

• Colocar cómodamente e inmovilizar al niño

• Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo

• Colocar compresor por encima  del sitio de punción, para producir ingurgitación de la vena

Fig.4

• Seleccionar el vaso mediante el tacto, así determinaremos la  profundidad, calibre, elasticidad, etc. También se puede localizar la vena por inspección (color azulado). Abrir y cerrar el puño, en niños mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores

• Desinfectar el punto de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º

Fig.5

• Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estériles y utilizaremos gasas estériles con clorhexidina acuosa al 2%

Fig.6

• Pinchar la piel y posteriormente la vena en dirección contraria al flujo sanguíneo, con un ángulo entre 15º y 30º respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

• Soltar el compresor cuando refluya la sangre

• Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

Fig.9

• Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vacío

• Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada

Fig.10

• Cambiar de tubos

Fig.11

• Si se recogiera sangre para gasometría venosa, ver capítulo siguiente

• Sacar la aguja y aplicar presión suave hasta lograr hemostasia.

• Colocar apósito en el sitio de punción

Fig.12

• Etiquetar los tubos  para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente

• Retirar el material usado

• Lavado de manos

• Registrar  el procedimiento en la historia de enfermería

4.1.6. Complicaciones

• Sangrado excesivo por el punto de punción

• Formación de hematomas

• Infecciones por pérdida de integridad de la piel

• Punciones múltiples para localizar las venas

• Laceración de arteria o nervio adyacente

• Trombosis o embolia en punción de grandes vasos

• Desmayo o sensación de mareo

4.1.7. Observaciones

• Utilizar anestésico tópico (crema EMLA®) en cura oclusiva 30-60 minutos antes de la   punción, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en niños menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposición y el área a impregnar.

• No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente pediátrico, por el riesgo de absorción de yodo y afectación tiroidea en RN y lactantes menores de 6   meses.

• Mantener asepsia durante la extracción.

• Provocar el menor traumatismo posible en el sitio de punción.

• Cambiar de aguja en caso de fallo en la punción.

• No extraer sangre de una vena donde esté canalizado un goteo, ya que la  muestra estaría diluida y no daría valores reales.

• No pinchar en zonas con infección local o hematomas.

• No pinchar venas profundas en niños con alteraciones de coagulación.

• La recogida de hemocultivos se realiza con técnica estéril.

• La extracción rutinaria de hemocultivos anaerobios en pediatría tiene una escasa rentabilidad, por lo que se limita a las situaciones en que las patologías lo sugieren.

• No aplicar ninguna solución antiséptica sobre el tapón del hemocultivo.

• No tapar los frascos de hemocultivo con algodón o esparadrapo.

• Presionar unos 5 minutos hasta hacer hemostasia, en la zona de punción, tras de la extracción.

• Vigilar inflamación, calor o sangrado en el sitio de punción.

4.2. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS POR PUNCIÓN CAPILAR

   Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el análisis realizado por micrométodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir de la punción capilar. Es un procedimiento habitual en recién nacidos y lactantes.

4.2.1. Objetivo

• Obtener una muestra de sangre, evitando la venopunción, para:

• Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar.

• Determinación rápida de la glucemia.

• Determinación de las pruebas metabólicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el recién nacido.

• Conocer el pH, gases y equilibrio ácido-base de la sangre (ver capítulo siguiente).

4.2.2. Sitios de punción

• Lateral externo o interno del talón

• Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

Fig.13

4.2.3. Recursos Humanos

• Enfermera

• Auxiliar de enfermería

4.2.4. Recursos Materiales

• Guantes desechables

• Lanceta

• Capilares de microhematocrito

• Plastilina para sellar los capilares

• Tubos microtainer® para recogida de muestras

• Tiras reactivas para la determinación de glucosa capilar

• Aparato de determinación de glucemia

• Papel de filtro especial para pruebas metabólicas

• Torunda con alcohol de 70º

• Apósito/ Gasas

• Batea con agua caliente

• Etiquetas identificativas

4.2.5. Descripción de la técnica

• Lavado de manos con agua y jabón

• Colocarse los guantes

• Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de producir vasodilatación incrementando así el flujo sanguíneo

Fig.17

• Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice

• Secar  con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º

• Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del talón

Fig.18

• Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota de sangre

Fig.19

• Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva  tomando sangre de la gota que se forma espontáneamente

• Para la recogida de las metabolopatías, se necesita impregnar los círculos de las tarjetas (papel de filtro especial)

Fig.23

• Limpiar y comprimir el sitio de punción

• Colocar apósito o gasa anudada al talón (en pretérminos y grandes inmaduros)

• Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo ó tapar el tubo de micromuestra

• Etiquetar las muestras para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente

• Retirar el material usado

• Lavado de manos

• Registrar el procedimiento en la historia de enfermería

4.2.6. Complicaciones

• Infecciones de tejidos blandos

• Infecciones en el hueso (osteomielitis)

• Celulitis por formación de abscesos

• Sangrado excesivo por el punto de punción

• Formación de hematomas

4.2.7. Observaciones

• Evitar zonas frías de punción.

• No pinchar en la curvatura posterior del talón, la distancia entre el hueso y la piel es mínima pudiéndose lesionar el hueso.

• No pinchar en zonas con infección local o hematomas.

• No pinchar con vasoconstricción periférica o cianosis.

• No pinchar en niños edematosos.

• En preescolares y escolares se elegirá preferentemente los laterales de los dedos como zona de punción.

• No presionar junto a la punción, al producirse hemólisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados.

• No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota.

• Evitar la entrada de aire en el capilar, ya que podría falsear resultados.

• Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulación de la muestra.

• Evitar el uso de esparadrapo en niños prematuros y sustituir por una gasa anudada, para no producir agresiones en la piel.

 4.3. EXTRACCION DE MUESTRAS A TRAVÉS DE CATETER VENOSO CENTRAL

   Aunque la canalización venosa central se reserva para la administración de líquidos y medicación, puede ser utilizada en niños con cuidados críticos en los que estén indicadas extracciones múltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una vía arterial canalizada.

   Consiste en la obtención de muestras sanguíneas, a través de catéteres venosos centrales, para análisis de sangre cuando se prevén frecuentes determinaciones en niños en estado crítico

4.3.1. Localización  

• Vena yugular interna

• Vena subclavia

• Vena basílica y cefálica (catéteres centrales de inserción periférica)

• Vena femoral

• Vena umbilical en neonatos

4.3.2. Recursos Humanos

• Enfermera

• Auxiliar de enfermería

4.3.3. Recursos Materiales

• Guantes estériles

• Paño estéril

• Sistema cerrado de extracción (Vamp®)

• Dos jeringas con agujas

• Suero heparinizado

• Tubos analítica

• Torundas de gasa estéril

• Clorhexidina acuosa al 2%

• Etiquetas identificativas

Fig.28

4.3.4. Descripción de la técnica

• Preparar el material

• Lavado de manos con agua y jabón

• Colocarse guantes estériles

• Preparar paño estéril para trabajar sobre él

• Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extracción

• Aspirar con el émbolo del sistema Vamp hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad

 Fig.29

• Cerrar llave proximal del sistema

• Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina acuosa 2%

• Pinchar con la jeringa y extraer la cantidad de sangre necesaria para llenar los tubos

 Fig.30

• Llenar los tubos de analítica

•  Abrir la llave proximal del sistema Vamp

• Introducir lentamente la sangre del reservorio

Fig. 31

• Limpiar la goma distal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina Acuosa 2%

• Pinchar con una jeringa cargada de  suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema

Fig.32

• Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusión

• Etiquetar los tubos para su envío al laboratorio, con la petición correspondiente

• Retirar el material usado

• Lavado de manos

• Registrar el procedimiento en la historia de enfermería

4.3.5. Complicaciones

• Formación de trombos (disminuye el riesgo en  catéteres de silastic)

• Coagulación del catéter

• Embolia aérea ó líquida por excesivo lavado

• Contaminación de catéter femoral en niños con pañal

• Infecciones y  sepsis

• Anemia iatrogénica

• Dilución de la muestra

4.3.6. Observaciones

• Realizar la extracción con técnica estéril para evitar infecciones y  contaminaciones accidentales.

• Extraer muestras de catéter central evita punciones múltiples.

• Disminuye las situaciones de estrés provocadas en los niños por el dolor y la manipulación.

• Procedimiento más sencillo que pinchar una vena.

5. OBSERVACIONES GENERALES

• Tranquilizar y generar confianza en el niño consciente para aliviar el nerviosismo.

• La presencia y el contacto físico con los padres puede ayudar durante el procedimiento. 

• Inmovilizar al niño correctamente para evitar lesionar otras estructuras.        

• Conocer los requisitos previos a la prueba (ayunas, administración de medicamentos,  forma de recogida de  la muestra, conservación de la misma….).

• En ayunas, generalmente la muestra es más homogénea y ofrece valores más precisos.

• Identificación correcta de la muestra y la petición.

• Conservar la muestra de la manera apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos.

6. BIBLIOGRAFÍA

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• KING E.M., WIECK L., DYER M.: Técnicas de Enfermería (Manual Ilustrado). 3ª Edición. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana, 1988. Pág. 19-27.

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• GONZÁLEZ CARRIÓN P., LAFUENTE LORCA J.: “Técnicas y Procedimientos”. En: CHAURE LÓPEZ A., INAREJOS GARCÍA M. Enfermería Pediátrica. Barcelona: Masson, 2001. 13: 327-346.

• “Procedimiento de  transporte y recogida de muestras”. Procedimientos Generales. En ATS/DUE Instituciones Sanitarias del Insalud. Vol. I. Ed Mad. 15: 304-312.

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• GONZÁLEZ-RIPOLL GARZÓN M.: “Canalización de vía central y tipos de catéter”.  Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Torrecárdenas. Almería. [en linea]. Disponible en www.medynet.com/usuarios/jraguilar/cateter.htm.  (Consulta: 1 Octubre 2005).

7. GLOSARIO Y SIGLAS USADAS

• Vacutainer TM®: Sistemas de vacío para la extracción de sangre.

• EMLA®: Crema anestésica tópica compuesta por mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%.

• RN: Recién Nacido

• Microtainer®: Tubos para la recogida de micromuestras sanguíneas.

• Vamp®: (Venous Arterial Blood Management Protection). Sistema cerrado para la extracción de sangre a través de  un catéter central.

• SSF: Suero Salino Fisiológico.

• Silastic: Silicona.

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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