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Capitulo 176: Actualidad en cuidados críticos enfermería pediátrica Autores:
Resumen: La monitorización BIS (INDICE Biespectral) en pacientes sodeanalgesiados es uno de los temas mas novedosos en pacientes críticos. Desarrollada fundamentalmente para controlar hipnosis en anestesia intraoperatoria es de reciente utilizacion para ajustar sedación a pacientes críticos sedados y analgesiados, con o sin relajación y para monitorización del estado de conciencia en niños con encefalitis y detección precoz de muerte encefálica. El Doppler Transcraneal , la monitorización continua del EEG y medición de los Potenciales Evocados permite completar datos sobre la respuesta cerebral a diferentes situaciones clínicas en pacientes de intensivos pediátricos. Teniendo en cuenta el desarrollo de técnicas cada vez mas utilizadas en Pediatría como la ventilación de alta frecuencia, la utilización de Oxido nítrico , ventilación no invasiva y técnicas de soporte vital como ECMO y asistencia ventricular una de las novedades terapéuticas es la combinación de heliox con la ventilación no invasiva en el tratamiento de diferentes patologías respiratorias que evitaría medidas mas agresivas como la intubación endotraqueal. Actualidad en cuidados críticos enfermería pediátrica
INTRODUCCIÓN Hasta ahora la valoración del estado de conciencia y sedación se realiza mediante datos “subjetivos” como:
ESCALA DE RAMSAY ADAPTADA
En la actualidad existen datos “objetivos” para medir el estado de conciencia, como son:
Hoy en día existe la dificultad para valorar la sedación con aparatos aún no validados. Las complicaciones mas frecuentes de la sedación insuficiente implican el riesgo de recordar situaciones desagradables o ser conscientes de ellas, la posibilidad de quitarse dispositivos médicos de forma no intencionada ante el miedo, ansiedad y agitación que conlleva la necesidad de mas cuidados de enfermería. Por otro lado la sobresedación también implica un aumento de los periodos de ventilación mecánica con mayor permanencia en la UCI y mas riesgo de complicaciones y costes adicionales y sobre todo un aumento de la morbilidad derivado de mayor número de infecciones respiratorias, deprivación por opiáceos, síndrome de abstinencia , etc.
DEFINICIÓN El Indice Biespectral ( BIS) es un método no invasivo. Indica un numero que estima el grado de actividad eléctrica cerebral mediante el análisis de las frecuencias de las ondas del EEG. SFs %frecuencias rápidas,% frecuencias lentas. Su valor puede oscilar entre 0 y 100 :0 en caso de supresión completa del EEG y 100 en pacientes completamente despiertos. Especialmente útil para evaluar la sedacion durante:
OBJETIVOS Conseguir una sedación y analgesia adecuada en los niños críticamente enfermos es un objetivo prioritario. Establecer un equilibrio entre eliminar el dolor y la ansiedad sin provocar depresión cerebral y/o respiratoria en niños con ventilación mecánica como son los pacientes de UCIP.
DESARROLLO DEL CAPITULO: TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL BIS
LA ESCALA BIS
Otros parámetros que aparecen en el monitor y que necesitamos activar para saber que el BIS que nos está midiendo es valorable, son:
El EEG es una señal débil, por ello deberemos tener en cuenta posibles artefactos de alta frecuencia como el movimiento muscular o el ruido eléctrico que pueden ocasionar interferencias y aumento del Bis. También los marcapasos, mantas térmicas pueden interferir. Hay que tener en cuenta que la hipotermia disminuye la actividad cerebral, por lo que el estado hipnótico puede aumentar. Ante cualquier elevación del BIS que no sea debida a interferencias externas, debemos comprobar la permeabilidad e integridad de las líneas i.v y de las bombas perfusoras que administran los sedantes.
CONCLUSIONES El Bis permite diferenciar sedacion y analgesia para poder ajustar los fármacos a una dosis adecuada. El proceso anestésico durante la cirugía ha sido la principal indicación del BIS, aunque en pacientes pediátricos en UCIP, aún hay poca experiencia .Existen datos en niños con alteración cerebral aguda sin sedo analgesia que evidenció un aumento de las cifras del BIS antes de que se evidenciara clínicamente su estado de conciencia. Así mismo puede ser de gran utilidad en posibles muertes encefálicas, para agilizar los trámites de donación de órganos y retirar la asistencia respiratoria. Conviene resaltar que la utilización del BIS en Pediatría tiene algunas limitaciones. Por una parte existe poca experiencia en los lactantes y también la existencia de numerosas interferencias por otros estímulos como contracciones musculares faciales, o aparatos eléctricos externos. Existen numerosos estudios prospectivos realizados que demuestran la correlación entre el BIS y la escala Ramsay- CONFORT para la monitorización de la sedacion en los niños.
OBSERVACIONES En la revisión bibliográfica de trabajos publicados en pacientes pediátricos de UCIP, existen diferentes conclusiones según sus autores. A continuación se exponen los mas concluyentes:
Primer artículo de BIS en niño crítico. Se estudiaron 24 niños. El BIS se correlacionó con escalas clínicas, independientemente de la medicación utilizada. Comentarios: Para sus autores el BIS puede distinguir entre sedación “adecuada”, “inadecuada” y “excesiva”. BIS discrimina bien entre adecuada e insuficiente, pero mal entre adecuada y excesiva. También especifica la existencia de gran variabilidad en los valores de BIS en enfermo crítico. Muchos de los valores de BIS altos pero con sedación profunda ocurrieron durante las horas de la noche, lo cual sugiere que la reducción del BIS durante el sueño natural no es tan potente como la reducción farmacológica, en contra de lo que dicen otros estudios con voluntarios sanos . Las escalas que tienen estímulos son más reproducibles para valorar al paciente que no responde. Las puntuaciones en las escalas no son mutuamente excluyente y dependen del régimen de fármacos utilizado, ya que si ponemos opiáceos la respuesta a los estímulos es peor que si utilizamos bezodiacepinas o propofol. Los datos sugieren que la sedación es adecuada cuando el valor de BIS se mantiene por debajo de 70-60. Pero el BIS es poco útil como detector de sobresedación (valores de BIS <40). En los enfermos sedados con Midazolan y Fentanest, los cambios en los valores de BIS se relacionan con los aumentos de la perfusión de Fentanest, lo cual sugiere que en el niño crítico los opiáceos pueden alterar el BIS. Otro punto a tener en cuanta es que los valores de BIS de el trabajo son menores que los descritos en anestesia por lo que se deduce que el propio estado crítico determina el BIS.
Se estudiaron 31 niños (144 observaciones) pacientes sedados (55 +/- 11 meses, media 25) y con Ventilación Mecánica en UCIP: BIS y COMFORT dos veces al día 5 días. El nivel de sedación óptimo en enfermos intubados está entre 17-26. Es útil en todas las edades y niveles de desarrollo neurológico y no incluye estímulos externos para valorar la sedación.. La conclusión mas importante de este trabajo es que el BIS y la escala COMFORT miden cosas distintas, ya que un enfermo puede tener valores altos de BIS y estar confortable y también puede tener valores de BIS medios y estar incómodo. COMFORT mide: sedación óptima, sobre-sedación, agitación e incomodidad y BIS mide niveles de conciencia según EEG. BIS identifica bien sobre-sedación (al contrario que el anterior artículo) y fue mejor en la sedación profunda. Los niveles de clasificación de sedación para BIS están obtenidos del adulto y no está probado que sean adecuados para niños.
Se estudiaron 40 niños, con un total de 373 veces medidas las escales de sedación con edades entre 1m-16 años. 25 casos con estado neurológico normal y 15 alterado (TCE/encefalopatías). 6 niños estaban relajados farmacológicamente. Los niños con Bloqueo Neuromuscular (BNM) se estudiaron por separado para valorar la recogida de datos durante aspiración endotraqueal (estímulo doloroso para valorar riesgo de despertar). La escala de COMFORT fue convertida en un porcentaje para poder comparar escalas. Bis dividido entre: ligera >80; moderado: 60-80; profunda: 40-60 y muy profunda<40. El 63% se consideró adecuadamente sedado y el 24% sobre-sedado. En el grupo sobre-sedado había mayor porcentaje de daño cerebral o encefalopatías metabólicas. Del grupo BNM el 50% estaba profundamente sedado. Comentarios: Existe un moderado grado de correlación BIS/ Escalas CONFORT, ya que no diferencia bien sedación profunda y muy profunda En este estudio la correlación entre BIS y COMFORT en daño neurológico es muy mala. No hubo diferencias significativas en cuanto a la correlación entre la respuesta al estímulo doloroso (succión traqueal) y los sedantes utilizados. Las elevaciones del BIS fueron iguales tanto si el enfermo estaba profundamente sedado como si lo estaba ligeramente. El BIS no está validado todavía para niños y debemos ser muy cuidadosos en la interpretación de los resultados.
Aplicación del BIS en 5 casos clínicos. Discusión: Los parámetros fisiológicos como la frecuencia cardiaca y la tensión arterial son poco valorables en los enfermos de UCIP. Este caso nos permite valorar la inadecuada sedación con inadecuada analgesia, ya que el Midazolan se mantuvo para tener niveles de 50-70 de BIS y en este caso la falta de respuesta el Fentanest indica inadecuada analgesia (ya que aumentó la TA). Sin el BIS esa hipertensión la hubiésemos interpretado como inadecuada sedación. En el status asmático, la sedación con Midazolan para mantener valores de BIS de 50-65 permitió saber que el enfermo tendría amnesia del episodio a pesar de la taquicardia por el status asmático. Observaciones en estos 5 casos clínicos:
Resultados: Se valoraron 40 niños menores de 18 años. Todos ellos con ventilación mecánica para cirugía cardiaca y general. No hubo alteración de la terapéutica por los valores de BIS señalados.. Sedación profunda COMFORT: 8-16 y ligera COMFORT 17-26. BIS con impedancias menores de 10 y con ICS>80%.Este trabajo publicado es de los pocos que establece una división entre < 6 meses y >6 meses. La relación BIS/ COMFORT es buena en todos los enfermos y en todos los que no tuvieron Ketamina. Observaciones:
Recogido el valor de BIS cada hora durante 476 horas en 12 pacientes con Bloqueo Neuromuscular (BNM) durante 18 meses. BIS de 50-70: 57% del tiempo; <49: 35% y >71: 8%. La sobre-sedación se produjo con más frecuencia con Propofol que con Mida. Durante el uso de BNM la sobre-sedación fue frecuente. Objetivo: evaluar la profundidad de la sedación viendo la correlación entre las variables fisiológicas y el BIS en los enfermos BNM. El BIS estuvo en el valor deseable el 63% del tiempo, los enfermos que recibieron Propofol tuvieron con más frecuencia valores <50 que los que tenían Midazolan. Discusión En los enfermos con BNM, los parámetros fisiológicos (FC/TA) no se correlacionan bien con el nivel de sedación medido por BIS. En este estudio a un tercio de los enfermos con nivel de sedación adecuado o excesivo se le pautaron suplementos. El propofol da complicaciones metabólicas. Muchas veces se producen alteraciones en el BIS derivadas del ciclo del sueño, de la farmacodinámica de los sedantes o de los estímulos externos. Todos los enfermos de este estudio tuvieron periodos de BIS >70 o < 40. Observaciones
Estudio prospectivo de los niños ingresados en la Ucip sometidos a ventilación mecánica entre Octubre del 2004 hasta junio del 2005 en nuestro hospital.Se recogieron variables de edad, sexo diagnostico, situación neurológica y tratamiento sedoanalgesico. Se monitorizaron los valores de la escala de Ramsay y los del BIS mediante el monitor BIS de Phillips y fueron categorizados en grupos:
Ambos grupos se compararon mediante estudio estadístico con un total de 70 niños con una edad media de 29,7 meses. La cirugía cardiaca fue el diagnostico predominante con un 57.7% de los casos. En el momento de la determinación el 82.6% tenia perfusiones de fentanilo y midazolan, el 6.8% de fentanilo exclusivamente y el 33.8% estaba miorelajado con perfusión de vecuronio. En los pacientes que no estaban miorelajados existió una moderada correlación entre los grupos del BIS con los de Ramsay sobre todo en los grupos 1 y 4, siendo considerablemente menor entre los grupos de sedación superficial y profunda (2 y3).Dentro de los pacientes miorelajados no existió ningún tipo de correlación entre ambas medidas. OBSERVACIONES El Indice Biespectral (BIS) es un método no invasivo que puede resultar muy útil para la monitorización del estado de conciencia de los pacientes pediátricos ingresados en la Uvi, sobre todo para discriminar dentro de los pacientes miorelajados, los que presentan una excesiva sedación o por el contrario una sedación demasiado superficial, algo difícil de controlar con las escalas clínicas pediátricas actuales.
BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA
LA MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA CONTINUA EN U.C.I.P.
Introducción En una unidad de cuidados intensivos (UCI), los pacientes son controlados minuciosamente y se verifican de forma contínua las variaciones que pueden presentar en sus manifestaciones clínicas y los cambios en sus parámetros vitales en la forma más temprana posible. Es así como la monitorización del ritmo cardíaco, presión arterial, gasometría, etc. son parte esencial de estas unidades. Es también habitual que muchos de los pacientes ingresados en UCIP, experimenten trastornos neurológicos severos, con alteración del estado de la conciencia. Los exámenes neurológicos son muy útiles pero no se pueden realizar de forma contínua y su utilidad se reduce en pacientes que se encuentran sedados y relajados. Pero lo fundamental es que en la mayoría de los casos sólo permiten detectar cambios neurológicos cuando ya se ha producido un daño en el sistema nervioso central. Por estos motivos, en los últimos años ha surgido un gran interés en detectar anormalidades en el funcionamiento del cerebro antes de que sean evidentes desde el punto de vista clínico y permitan actuar tempranamente .
Definición Un electroencefalograma (EEG) es un registro visible amplificado de la actividad eléctrica generada por las células nerviosas del cerebro. Cada canal del EEG representa la diferencia de potencial entre dos electrodos activos situados en el cuero cabelludo o entre un electrodo activo del cuero cabelludo y un electrodo relativamente inactivo de referencia. La diferencia de potencial se valora según su fase, frecuencia y amplitud en el tiempo.
Objetivo Con el registro continuo del EEG en el paciente crítico se pretende disponer a pie de cama de una imagen de la actividad eléctrica cerebral global y su comparación entre hemisferios, cuya interpretación sea sencilla y permita obtener información sobre la respuesta del paciente.
Depende también de la edad.
Utilidad clínica:
Material: Se puede utilizar un sistema de EEG portátil (ver foto), o bien un módulo de EEG integrado en el sistema de monitorización habitual.
Colocación del EEG contínuo:
Se pueden colocar electrodos o agujas. Con los electrodos es necesario rasurar el pelo, lavar y frotar la zona para un nivel de impedancia (calidad de la señal). Después se fijan al cuero cabelludo con esparadrapo. Las agujas se pinchan a nivel subcutáneo , no es necesario rasurar el pelo y también se sujetan con esparadrapo.
Interpretación del EEG: El personal de intensivos debe estar entrenado en reconocer los patrones electroencefalográficos anormales más comunes:
Hay que tener en cuenta que en la UCIP diversos aparatos y actividades pueden producir artefactos (respiradores, marcapasos, máquinas de hemofiltración, movimientos de personas cercanas al paciente…)
Ventajas e inconvenientes: Es una técnica muy conocida, sensible y no invasiva. Requiere especial cuidado con las manipulaciones.
Bibliografía:
UTILIZACIÓN DEL HELIOX EN UCIP
Introducción La utilización del Helio con fines medicinales se remonta a 1934, cuando Barach describe que la mezcla de helio y oxígeno (combinación llamada Heliox) mejoraba las patologías obstructivas de las vías aéreas superiores y el asma. La aparición posterior de broncodilatadores y mucolíticos en la década de los 40 y la poca disponibilidad del helio debido a la segunda guerra mundial, hizo que la utilización del Heliox no se desarrollara más. Desde entonces los estudios sobre su aplicación clínica han sido escasos, pero han puesto de relieve sus posibilidades terapéuticas en cuadros obstructivos de las vías respiratorias altas, asma, bronquiolitis y displasia pulmonar, cuando no existe mejoría de la insuficiencia respiratoria con el tratamiento convencional.
Definición El Helio es un gas noble, inerte, no inflamable, incoloro e inodoro. No tiene un efecto terapéutico intrínseco, pero posee una densidad muy baja, lo que le confiere su potencial terapéutico. Si mezclamos el Helio y el Oxígeno, obtenemos una mezcla gaseosa llamada HELIOX. Si lo hacemos en una proporción, de 80% He y 20% O2, esta mezcla tiene una densidad tres veces menor que el aire, lo que permite el paso del Heliox más fácilmente por vías aéreas estrechas, mejorando su liberación distal. Para obtener estos efectos beneficiosos, la proporción mínima de Heliox ha de ser de 60% He / 40% O2. Por debajo de estas concentraciones de helio, el Heliox no es efectivo.
Objetivos La utilización del Heliox nos permite tener una actitud más conservadora en los casos de insuficiencia respiratoria obstructiva de vías altas y bajas, que no han mejorado con el tratamiento convencional y no pasar directamente a tratamientos más agresivos como laintubación y ventilación mecánica. Es un procedimiento que se puede implantar rápidamente y que no es muy costoso (2-3 veces el del oxígeno).
Indicaciones terapéuticas Debido a sus propiedades, las indicaciones serán de afecciones de carácter obstructivo tanto de la vía aérea superior como inferior. Obstrucción de la vía aérea superior: Es donde más experiencia existe en el empleo de Heliox y sus indicaciones más aceptadas por la mayoría de los autores (Tabla 1.). Es en estas vías de mayor grosor en las que el flujo es habitualmente turbulento, por lo tanto más dependiente de la densidad del gas que va a penetrar por ellas. La menor densidad del Heliox jugará su papel más importante en estos cuadros y mayor será su efecto, cuanto antes se inicie su tratamiento.
Tabla 1. Principales indicaciones de la terapia con Heliox en el manejo de procesos obstructivos de la vía aérea superior (tomado de Martinón-Torres F., Tratado de Cuid. Inten. Ped., F. Ruza, 3ª ed., Norma- Capitel, 2003; pág. 678.) Obstrucciones de la vía aérea inferior: En el cuadro asmático agudo, el Heliox transforma el flujo turbulento en flujo laminar, lo que duce las resistencias de la vía aérea. Por otro lado, al disminuir las resistencias espiratorias, incrementa el flujo espiratorio disminuyendo el atrapamiento aéreo y mejorando la distensibilidad dinámica. Así mejora la ventilación, disminuye el trabajo respiratorio y por lo tanto retrasa la aparición de la fatiga muscular. Otro beneficio del Heliox en el asma es que incrementa el efecto de la difusión sobre la eliminación de CO2 y mejora la ventilación alveolar. Existen discrepancias entre los autores sobre la eficacia del Heliox en el asma. Faltan más estudios para valorar los efectos terapéuticos del Heliox, pero parece que sus beneficios son mayores en los niños con un mayor componente obstructivo y cuando el tratamiento se ha instaurado precozmente. En la bronquiolitis, es en teoría donde el Heliox tendría un efecto de lo más beneficioso, porque afecta fundamentalmente a las vías respiratorias estrechas. El Heliox reduce el trabajo respiratorio y retrasa la fatiga muscular, lo que evita procedimientos más agresivos como la intubación y la ventilación mecánica. Desgraciadamente no todos los lactantes responden igual a esta terapia. Siguen faltando estudios que demuestren las causas y cuál sería la población idónea para aplicar este tratamiento con resultados exitosos. Otras indicaciones de empleo de Heliox son los neonatos con distrés respiratorio y con displasia broncopulmonar. En neonatos con distrés intubados y con ventilación mecánica, las concentraciones de oxígeno y las presiones requeridas son menores con Heliox que con ventilación convencional con oxígeno y aire. En la displasia broncopulmonar, el Heliox disminuye el trabajo respiratorio y por consiguiente las necesidades energéticas de los músculos respiratorios que suelen estar aumentadas en un 25 - 30% en estos pacientes. También puede servir como fuente de nebulización de fármacos broncodilatadores como el salbutamol. El Heliox mejora la difusión del fármaco en las vías respiratorias distales. Para obtener estos beneficios necesitamos unos flujos más elevados que cuando lo hacemos con aire ( 25% ) y un aumento en el tiempo de administración.
Equipo y material Bombonas de Heliox: (foto 1) Son de diferentes concentraciones y hay que tener suficientes en reserva porque duran 24 horas o menos..
Son las habituales para respiración espontánea
Caudalímetro:
Tabla 2.Factor de conversión del Heliox con caudalímetro convencional.
Calentador: (foto 3) Es preferible calentar el Heliox a una temperatura superior a 36ºC , porque debido a su alta conductividad térmica produce hipotermia si su administración es prolongada. Mascarilla y línea de administración:(foto 4) Mascarilla cerrada con válvula unidireccional para evitar reinhalación y bolsa reservorio para no mezclar el Heliox con aire ambiente. No se debe administrar en campana, porque no es un sistema hermético que posibilita la entrada de aire. Al ser el helio menos denso que el nitrógeno del aire, se queda en las partes superiores y el nitrógeno en las inferiores que es lo que respira el niño.
Descripción de la técnica
Complicaciones El Heliox carece de efectos tóxicos y no precisa de un control especial. Tiene pocos efectos adversos conocidos. Puede producir hipotermia debido, a su alta conductividad, sobre todo en neonatos. Se puede paliar usando un calentador convencional de gases. Por otro lado, la baja densidad del helio podría disminuir el volumen pulmonar y aumentar los shunts intrapulmonares. En ningún caso se han detectado cambios hemodinámicos. No se puede utilizar si los pacientes necesitan un porcentaje de oxígeno superior al 40%, ya que sino no aprovecharíamos las propiedades físicas del helio.
Bibliografía
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
