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Capitulo 173:
Nuevos conceptos en los
diseños de las unidades de cuidados intensivos pediátricos
Autores:
-
Hector
Santos Milanés
-
Correo:
hsmilanes@yahoo.com.mx
-
Titulación académica:
Licenciado en Enfermería
-
Centro de Trabajo:
Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. Ciudad de La
Habana. Cuba
-
Omar
López Medina
-
Correo:
olope@infomed.sld.cu
-
Titulación académica:
Doctor en Medicina
-
Centro de Trabajo:
Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. Ciudad de La
Habana. Cuba
-
Hector
Santos Pérez
-
Correo:
mirila@mixmail.com
-
Titulación académica:
Doctor en Medicina
-
Centro de Trabajo:
Clínica Central Cira García. Ciudad de La Habana. Cuba
Resumen:
Debido
a la importancia que cobra hoy en día el desarrollo de las Unidades de
Cuidados Intensivos, su incremento, la aplicación de nuevas técnicas
quirúrgicas y terapéuticas, la modernización y complejidad del
equipamiento; exige de modificaciones en el concepto de construcción de
estos servicios.
Las Infecciones Nosocomiales (INs) son de
causas multifactoriales y se consideran un problema de salud, por lo que
su estudio cobra gran valor para su disminución y prevención,
apoyandonos tambien en el diseño y edificación de las mismas, para
lograr estos objetivos.
Por otra parte, la relación que debe existir
entre Estructura, Equipamiento y Recursos humanos,
se convierte, en los pilares fundamentales a considerar para las nuevas
Unidades de Cuidados Intensivos de este siglo.
En el presente artículo, tratamos de
actualizar dichos criterios mediante revisión bibliográfica del tema e
incorporando nuestra experiencia, lo cual permitirá mejorar la atención
al paciente grave.
Nuevos conceptos en los
diseños de las unidades de cuidados intensivos pediátricos
INTRODUCCIÓN.
Las
Unidades de Cuidados intensivos son desde su creación un eslabón de
vital importancia en la atención del niño críticamente enfermo.
En
1993 la Asociación Americana de Pediatría (AAP) junto con la sección de
pediatría de la Sociedad de Cuidado Crítico en Medicina, crearon una
Guía para el diseño de Unidades de Cuidado Crítico en Pediatría,
considerandose aspectos tanto organizativos como estructurales. Dichas
guías fueron revizadas y modificadas con nuevos criterios y políticas en
el 2004. En el año 2006 serán revizadas las nuevas propuestas para su
aprovación.
Un
aspecto importante a considerar es el análisis y estudio de las
Infecciones Nosocomiales (IN), pues estas elevan el tiempo de estadía de
los pacientes y por lo tanto aumentan considerablemente los presupuestos
de una institución de salud.
Las
cifras de incidencia de IN varían entre el 2% y el 25%,-según los
diferentes estudios-, la complejidad de las instituciones hospitalarias,
los procedimientos practicados y la población que atiendan.
Las
medidas actualmente disponibles para la prevención y control de las IN
son efectivas, pero cierto número de ellas se presenta a pesar de su
cuidadosa adopción.
El
CDC de Atlanta, estima que, sólo en Estados Unidos cerca de dos
millones de pacientes cada año adquieren una infección en los centros de
atención, y de éstos alrededor de 90.000 mueren como resultado de la
infección. El 97 % del total de los gastos fueron atribuidos a la
estancia hospitalaria, debido a IN según dicha fuente.
Cuando los costos de operación de un hospital aumentan, la calidad y la
eficiencia de los servicios médicos disminuyen.
Por
lo anterior, y por su alta incidencia, se considera un problema de salud
pública por los gobiernos y los organismos internacionales de salud,
quienes suelen contar con programas formales para su reducción y
control.
Las INs
más frecuentes son:
Medidas simples y de gran eficacia, como el lavado de manos -la más
importante -, el aislamiento del paciente infectado, y la asepsia y
antisepsia en los diferentes procedimientos hospitalarios, continúan
siendo la punta de lanza en la prevención y control de las INs.
Otros aspectos importantes en la prevención de la IN, a primera vista no
tan directamente asociadas con la infección del paciente hospitalizado
son: Las características estructurales de la institución y los
factores relacionados con el medio ambiente (hacinamiento) en
las unidades de cuidados intensivos.
En
la actualidad los criterios que dieron inicio al surgimiento de dichas
unidades han variado sustancialmente basado en sólidos estudios, los
cuales perfeccionan y permiten una mejor atención a este tipo de
pacientes lo que se revierte en una mejor calidad de vida y disminución
de secuelas.
OBJETIVOS
Teniendo en cuenta los nuevos y exigentes criterios en el diseño de las
Unidades de Cuidados Intensivos, la introducción de nuevas técnicas
quirúrgicas y terapéuticas, el moderno equipamiento necesario y los
resultados de estudios relacionados con las Infecciones Nosocomiales,
dirigimos nuestros objetivos a:
DESARROLLO
Hoy
en día se analizan 3 pilares fundamentales (Fig. 1.), para el diseño de
forma integral de estas unidades junto al tipo de institución donde se
encuentre, la población que atenderá y los servicios que se brindarán.
Fig. 1:
Pilares fundamentales en el diseño de una UCI.
ESTRUCTURA
La
infraestructura que actualmente se necesita para un hospital es de gran
envergadura y magnitud, muy elaborada; no es una construcción simple,
hay que disponer de áreas necesarias que cumplan todos los
requerimientos y sean funcionales con el equipamiento especializado y de
alta tecnología para cada local. Todo esto obliga a una inversión mayor,
por lo que se considera una construcción compleja.
Para incrementar la calidad de estos servicios uno de los aspectos a
tomar en cuenta es el análisis de la incidencia de las INs.
La
prevención con métodos sencillos como el lavado de manos, el aislamiento
del paciente infectado y la aplicación de medidas de asepsia y
antisepsia, se complementan con los nuevos conceptos
de diseños estructurales y funcionales.
Es
de vital importancia conocer el efecto del Estrés (Tabla 1.) sobre la
evolución de los pacientes ante las diferentes patologías ya que es
reconocido que el mismo, es causante del mayor número de problemas en
nuestras unidades por su potente acción de depresión inmunológica lo
cual nos permitirá diseñar habitaciones que disminuyan dichos factores.
En la siguiente tabla podemos ver estas causas.
|
No |
Causante de Estrés |
Escala |
|
1. |
Agresión al pudor |
10 |
|
2. |
Falta
de privacidad |
10 |
|
3. |
Respeto a la dignidad |
10 |
|
4. |
Trato
afectuoso |
9 |
|
5. |
Interacción con la familia por parte del paciente y personal
medico |
8 |
|
6. |
Ruidos: |
|
|
|
Alarmas de los equipos |
9 |
|
|
|
Voz
alta |
9 |
|
|
|
Personal de salud conversando próximo a su cama |
9 |
|
|
|
Llanto por otro paciente fallecido o no |
9 |
|
7. |
Procederes médicos agresivos: |
|
|
|
Colocación de cánulas EV |
9 |
|
|
|
Intubación endotraqueal |
9 |
|
8. |
Información adecuada |
5 |
|
9. |
Desconfianza de la preparación científica y técnica del
personal médico |
1 |
Tabla 1:
Causantes de estrés en terapia intensiva en orden de importancia
evaluados cada uno en escala de 1 a 10.
De
manera que podamos dar al paciente un ambiente que garantice la
privacidad, dignidad, el respeto, conservando su pudor y a la vez con un
trato afectuoso, con igualdad para todos, se recomienda que las
habitaciones deben diseñarse de la siguiente manera.
HABITACION
ESTANDAR:
(Recomendación de la AIA 2001 y modificaciones propuestas para las del
2006):
-
Extensión de
250 pies cuadrados.
-
Individuales.
-
Acceso a la
misma con posibilidad de despliegue a ambos lados. (4 puertas de
correderas de al menos 90 cm. cada una.)
-
Distancia
entre la cama y la pared por los lados y al frente: 2 metros.
-
Baño interior
del cuarto. (con a agua fría y caliente, taza, vertedero, ducha,
lavamanos no clínico).
-
Doble sistema
de Gases medicinales.
-
Lavamanos
quirúrgico.
-
Doble sistema
de paneles eléctricos.
-
Separación
entre cuartos sólida con aislamiento acústico. El control acústico
debe ser de 55 a 65 STC (Sound
transmission limitations).
-
Falso techo
integral, no registrable, lavable, preferiblemente de PVC
-
Pared al
pasillo de la visita con sistema de doble ventana y cortina de
tablillas horizontales entre ambos cristales que permita::
HABITACIÓN
PARA AISLAMIENTO
En
la actualidad se describen 2 tipos de aislamiento, un aislamiento
protector aplicable a pacientes inmunodeprimidos y un aislamiento para
pacientes con infección, donde nuestro interés es evitar la diseminación
de la infección en la unidad y la contaminación de otros pacientes.
Estos aislamientos podemos lograrlo mediante la regulación del flujo y
presión del aire en cada habitación en relación a un área estándar
(corredor semirestringido).
-
Extensión de 250 pies cuadrados más 20 pies cuadrados de antecuarto
(Pre-box) por paciente.
-
Debe estar ¨sellada¨ constructivamente, vigilar fugas o entradas por
puertas, techo y ventanas.
-
Puertas con mecanismos de autocierre, preferiblemente de manera
automática y paralelo a las paredes (no puertas batientes)
-
Presión
positiva o negativa de 1,36 atm.
-
Colocar
dispositivo para control visual de la presión dentro de la
habitación.
-
Aire central
con filtro terminal (HEPA 99.97 para partículas mayores de 3
micras).
-
Salida de aire a la atmósfera con filtro a la entrada y antes de
salir al exterior. (Filtro HEPA 99.97).
-
Mínimo de 12 cambios de aire por hora y de estos 2 de aire exterior
-
Temperatura de 24ºC / 75ºF.
-
Filtro para
la entrada de personal (Pre Box o antecuarto).
-
La presión en
el antecuarto será negativa en relación a la habitación del
paciente.
-
Lavamanos
quirúrgico.
-
Almacén de
ropa limpia.
-
Desecho
vertical de basura.
-
Desecho
vertical de ropa sucia.
-
Resto igual a
cuarto normal.
SALÓN DE
EMERGENCIAS.
-
25 metros
cuadrados al menos.
-
En la entrada
de la sala.
-
Lavamanos
quirúrgico.
-
Doble sistema
de Gases medicinales.
-
Doble sistema
de paneles eléctricos.
CENTRO DE
CONTROL DE LA UNIDAD.
-
Esta zona
permitirá mantener un control estricto y centralizado de los
pacientes y de las distintas áreas de la unidad.
-
Acceso a
cuarto de medicamentos y drogas.
-
Baño interior
para enfermera.
SALÓN DE
OPERACIONES.
Cirugía
menor y Mayor:
-
Con
antecuarto (Pre box),
-
Doble sistema
de Gases medicinales.
-
Filtro de
aire HEPA 99,97.
-
Lavamanos
quirúrgico.
CLIMA.
-
Aire central
en toda la UTIP.
-
Filtrado, no
recirculado.
-
Con 2 bancos
de filtros:
-
El 1ro con
30% de eficiencia.
-
El 2do con
90% de eficiencia.
-
Cambios por
hora, con al menos 2 cambios por hora de aire exterior (Guidelines
for design and construction of hospital and health care facilities
2003).
Temperatura:
21 a 24 grados centígrados.
-
Humedad: 30
al 60%.
-
En el baño de
la habitación, extracción de al menos 7.5 pies cúbicos por minuto al
exterior. 10 cambios por hora con todo el aire al exterior (2003)
LAVAMANOS
QUIRÚRGICOS.
El
lavado de las manos es el procedimiento más importante para lograr la
reducción de la mayor cantidad de microorganismos presentes en la piel y
uñas, es efectivo y económico, por lo que se ha convertido en el método
de prevención de las IN por excelencia.
Las causas más
frecuentes de no aplicación de estas medidas son:
-
Lavamanos mal
ubicado / faltan lavamanos.
-
Demasiado
trabajo / tiempo insuficiente.
-
Falta de
jabón y toallas de papel estéril.
-
Falta de
personal / exceso de gente.
Por lo que
recomendamos para una correcta y frecuente aplicación del lavado de
manos:
-
Situado a la
entrada de la unidad y en cada habitación.
-
Material:
cerámica.
-
Anchos y
profundos.
-
Herraje
manipulado preferiblemente con el pie o rodilla.
-
Salida de
agua a la altura adecuada y abundante
-
Dispensadores
de solución: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Dispensadores
de jabón: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Dispensador
de papel estéril para secado de manos: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Sistema de
suministro de agua de emergencia.
GASES
MEDICINALES.
Doble sistema de gases medicinales, uno a cada lado de la cama
permitiendo duplicar el número de cama en situaciones de contingencia y
desastres naturales.
Deben tener cada uno: 2 oxígeno, 1 aire comprimido, 2 vacío. Total 5
gases.
ELECTRICIDAD.
Las
unidades de terapia intensiva tienen un consumo de energía eléctrico muy
elevada debido al gran número de equipos que utilizan para el soporte
vital de los pacientes, por lo que debe existir un sistema eléctrico de
emergencia que garantice el continuo funcionamiento de dicho
equipamiento así como de la iluminación, climatización y fuente de
vacío.
Por
otra parte la instalación de un sistema de paneles eléctricos dobles por
habitación, permitirá duplicar el número de camas ante situaciones de
contingencia y desastres naturales. Cada uno de estos paneles eléctricos
debe cumplir los siguientes requisitos:
FLUJOGRAMA.
La
circulación en estos servicios constituye un problema a la hora del
diseño ya que se debe garantizar un flujo de personal, material sucio y
contaminado, material estéril y alimentos que garanticen el cumplimiento
estricto de las normas de higiene y epidemiología.
El
acceso y circulación hacia la unidad y dentro de la misma será definido
de la siguiente manera:
-
Corredor
público: circula todo tipo de personal.
-
Corredor semi-restringido:
circula todo tipo personal médico y auxiliar.
-
Corredor
restringido: Solo para pacientes y personal debidamente autorizado y
preparado y con la ropa adecuada.
-
Los pasillos
de la visita son públicos.
-
Los pasillos
interiores a la UTIP son semi-restringidos.
-
Los pasillos
de comunicación con área de trasplante de médula, hematología y
salón de operaciones, son restringidos.
LOCALES DE
ASEGURAMIENTO.
Existen un grupo de locales de aseguramiento que garantizarán la
atención a los pacientes, el desarrollo de las diferentes actividades
docentes e investigativas. Estos son:
-
Área sucia:
-
Local de
desecho vertical de Basura.
-
Local de
desecho vertical de ropa sucia.
-
Local de
recuperación de material
-
Área de ropa
limpia.
-
Área de
material estéril (con lavamanos para lavado clínico).
-
Almacén de
equipos:
-
Local de
equipos sucios (con toma de aire comprimido).
-
Local de
equipos limpios (con tomas de gases y electricidad).
-
Almacén de
medicamentos con caja de seguridad para el control de drogas.
-
Almacén
general.
-
Local de Rx:
-
Cuarto
oscuro:
-
Almacén
de equipos y materiales de RX:
-
Local de
Arco en “C”: (25 metros cuadrados; camilla para trabajar con
arco “C”).
-
Aula con nodo
de computación, panel de gases y panel eléctrico.
-
Salón de
discusión de casos
-
Oficinas:
-
Oficina
de J’ Enfermería.
-
Oficina
de J’ servicio.
-
Taquilleros:
-
Médicos:.
-
Enfermeras.
-
Estudiantes.
-
Madres.
-
Cuarto de
guardia médica.
-
Local para
fallecidos.
-
Local de
información a familiares.
-
Laboratorio:
-
Área de
trabajo.
-
Cuarto de
la guardia de laboratorio.
-
Área de
fregado.
-
Pantry-Comedor.
(Entrada por el exterior de la pantrista independiente de la sala).
DECORACIÓN DE
LA UNIDAD Y HABITACIONES.
Hoy
en día cobra gran importancia la decoración de los centros hospitalarios
y principalmente aquellos que atienden a pacientes pediátricos. Lograr
ambientes menos estresantes, de entorno familiar y más acogedor al mundo
infantil nos ayudará en la evolución de nuestros pacientes.
Las pinturas a
emplear deberán ser:
-
Antibacteriana.
-
Resistente a
las distintas soluciones químicas utilizadas en la limpieza,
desinfección y esterilización.
-
Utilizar
variedad de colores.
-
Lograr crear
ambiente suave y agradable.
-
Decoración
acorde al mundo infantil.
También deberá incluirse la ropa empleada por el personal que labore en
estos servicios y el equipamiento.
EQUIPAMIENTO.
Antes de destinar fondos para la compra de equipos hay que considerar
los servicios que el hospital proveerá, los que necesita y los que ya se
están brindando a la comunidad
Hay
que establecer si el equipo seleccionado cabe físicamente dentro del
área construida y se ajusta a los objetivos de la institución, y
determinar los recursos para operar los equipos (eléctricos, vapor,
plomería), el ambiente interno (temperatura, humedad) y los factores
externos (eléctricos, aguas no tratadas, lluvias/humedad excesivas o
ambientes muy secos).
Todo
esto garantiza la optimización en el funcionamiento y explotación del
equipamiento.
HABITACIONES.
-
Lámpara de
cabecera plegable, con luz de halógeno de alta intensidad para
procederes.
-
Televisor con
brazo de soporte, salida de antena y vídeo centralizado.
-
Nodo de
computación. (Intranet).
-
Intercomunicador.
-
Protección de
paredes contra golpe de camilla y cama.
-
Sistema de
soporte de equipos al centro de cubículo fijada al techo o por
raíles en la pared.
-
Sillón
acolchonado, reclinable, con patera, amplio de vinil resistente a
soluciones desinfectantes, para madre acompañante.
-
Dispensadores
de solución: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Dispensadores
de jabón: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Dispensador
de papel estéril para secado de manos: 1 por lavamanos quirúrgico.
-
Cama de
terapia intensiva: Fowler; Trendelemburg; control de altura
hidráulico; freno; colchón antiescaras; barandas.
-
Buró de
trabajo de la enfermera con dos sillas.
-
Meseta de
preparación de medicamentos con tres gavetas.
-
Estante para
material sucio recuperable.
-
Negatoscopio.
SALÓN DE
EMERGENCIAS.
-
Camilla
acanalada.
-
Carro de
paro.
-
Respirador.
-
Cardiomonitor.
-
Negatoscopio.
-
Equipamiento
necesario para recepción de paciente.
CENTRO DE
CONTROL DE LA UNIDAD.
-
Control de la
iluminación de toda la unidad.
-
Master de
intercomunicador.
-
Teléfono
directo y extensión.
-
Equipos para
monitoreo centralizado (Remoto de cada paciente):
-
Alarmas
visuales y acústicas.
-
Monitor
con pantalla grande ( 21“ ).
-
Análisis
de riesgo, según la gravedad el color de la pantalla: verde,
parámetros fisiológicos, amarillo información y rojo alto
riesgo.
-
Central de
computadoras para Internet e. Intranet
SALÓN DE
OPERACIONES.
Cirugía
menor y mayor:
Lámpara de salón de operaciones de techo.
RECURSOS
HUMANOS.
Es importante considerar dentro de las características del recurso
humano la disciplina, la capacidad de trabajar en equipo, las
habilidades de análisis y solución a los problemas, el uso de
herramientas e indicadores de calidad, la superación constante, entre
otras; necesarias para lograr resultados exitosos
Igualmente, que se cumplan aspectos organizativos, como la existencia de
protocolos de técnicas y
procedimientos, la definición de procesos asistenciales y
administrativos, garantizar el personal necesario vinculado a la
asistencia, la oportunidad en el mantenimiento de equipos y en el
suministro de insumos , el aseo de las instalaciones y la asignación de
funciones y responsabilidades.
Lograr que la familia participe de forma activa en
el cuidado del paciente, evita
la frustración de sentir que en los momentos mas duros para su hijo de
alguna forma le "abandonan" y en el caso de los pacientes de mas edad no
se sientan "secuestrado". Todo esto, en la mayoría de los casos,
facilita el cuidado y permite una mejor comunicación
paciente-familia-equipo de salud, lo que permitirá una mayor
satisfacción y mejor trabajo.
Bibliografía.
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UCI: Unidad
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