|
|
Capitulo 168:
Traslados extrahospitalarios
del niño en estado crítico
Autores:
Resumen:
El desarrollo de programas de transporte de pacientes críticos
pediátricos, ha sido paralelo a la creación de las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos, al reconocer que la mortalidad y morbilidad
disminuían significativamente, cuando estos niños eran tratados en este
tipo de unidades en lugar de hospitales comunitarios.
Hoy en día otro de los motivos que origina este tipo de transportes es
la necesidad de transferir a determinados pacientes a centros
especializados, con un potencial diagnóstico y terapéutico superior,
en los que dar continuidad a su asistencia.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el traslado de los niños
críticos gracias a la mejora de las comunicaciones, dotación de los
vehículos y equipamiento específicamente pediátrico; si bien aún
existen lagunas como la ausencia de una normativa del transporte del
paciente crítico, guías de práctica clínica, etc.
Las diferencias fisiopatológicas del niño y el neonato y la
especialización de los cuidados, hacen que el transporte pediátrico y
neonatal precise para su atención adecuada de unos medios materiales y
humanos específicos, claramente diferenciados de los que necesita un
adulto para su traslado.
No
es el objetivo de este capítulo, la descripción de las diferentes formas
de organización del transporte sanitario del niño críticamente enfermo,
tarea que corresponde a las autoridades políticas, sino la de tratar de
una forma general y sencilla los aspectos operativos que como
profesionales nos competen.
La atención a nuestros pequeños pacientes fuera de los confines
físicos de la propia área o unidad de cuidados intensivos pediátricos,
supone un gran desafío al mismo tiempo que un estímulo
Traslados extrahospitalarios
del niño en estado crítico
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
El
transporte sanitario del niño críticamente enfermo significa la
extensión de la asistencia fuera de los confines físicos de la propia
unidad de cuidados intensivos pediátricos y comprende todo el sistema
de organización que tiene como objetivo proporcionar cuidados óptimos
y reducir el tiempo de transporte, al mismo tiempo que confirmar la
seguridad del paciente y del personal que lo realizan.
RECURSOS
HUMANOS Y MATERIALES
A)
PERSONAL: En
España el sistema adoptado mayoritariamente es utilizar personal médico
y de enfermería, el equipo se completa con un auxiliar sanitario
(conductor o piloto). Deben tener adecuada formación académica y
práctica y poseer habilidades técnicas y comunicativas. Resulta obvio
añadir que no deben marearse fácilmente o sentir ansiedad al subir al
vehículo de transporte, especialmente en el caso del transporte aéreo.
El conductor o piloto debe procurar además un transporte seguro (sin
alardes innecesarios de velocidad, sirenas... o sus equivalentes en
vuelo) que minimice su impacto sobre la hemodinámica y la presión
intracraneal del paciente.
B) EQUIPAMIENTO:
-
MATERIAL:
debe de hacerse un inventario de todo el equipo y productos
médicos necesarios que cubran las necesidades asistenciales durante
el transporte. Debe incluir: material para control de la vía aérea,
para acceso vascular y para distintos procedimientos. Es muy útil
disponer de una tabla de referencia para el tamaño adecuado según
la edad del paciente.
-
OXÍGENO: si
es necesario el uso de O2 u otros gases, calcular el
consumo y asegurarse reservas suficientes para superar imprevistos.
El consumo viene dado por la indicación del caudalímetro (en
litros por minuto) cuando se utiliza mascarilla o similar; si se
utiliza un respirador, el consumo depende del volumen tydal y de
la frecuencia respiratoria además del tipo de mezcla que se esté
utilizando. En la mayoría de los transportes medicalizados el O2
se obtiene de depósitos del propio vehículo, pero no hay que
olvidarse de la necesidad de al menos una bala adicional para las
transferencias del paciente, que tenga una conexión estandarizada
tanto para sistemas convencionales como para respirador.
-
MEDICACIÓN–FLUIDOS: debe de elaborarse un listado con la medicación
necesaria. El botiquín de transporte incluirá al menos medicación de
urgencia, inotrópicos, sedantes y relajantes musculares. Las
perfusiones y fluidos deben ser suficientes para durar más del
tiempo esperado de transporte. Hay que valorar la necesidad de
medicaciones refrigeradas, sangre o derivados y/o uso de
narcóticos y estupefacientes.
-
APARATAJE:
sirve para cubrir las necesidades de monitorización y tratamiento y
deben estar adaptados para su uso en pacientes pediátricos. Deben
ser fiables, compactos y resistentes, con posibilidad de fijación
en el habitáculo o sobre la camilla o incubadora de transporte, de
las menores dimensiones posibles y con posibilidad de autonomía de
funcionamiento. Hay que inspeccionar y comprobar su funcionamiento
antes de la salida, revisar el estado de las baterías, y conexiones
a la red eléctrica.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Si
la edad y el estado del paciente lo permite, el personal que acompañará
al niño debe de presentarse y explicarle en un lenguaje sencillo y
asequible, las características del transporte (tipo de vehículo,
duración estimada...), asegurarse su colaboración y tranquilizarle en
lo posible.
Valorar la
posibilidad de acompañamiento familiar: Todos los niños
menores de 14 años tienen derecho a ir acompañados de sus padres. Hay
que tener en cuenta las siguientes limitaciones:
-
El número de
acompañantes estará limitado por el número de personal sanitario
necesario para realizar el traslado del niño, teniendo en cuenta que
la capacidad máxima de personas que pueden viajar en la ambulancia o
U.V.I. móvil es de 5.
-
En caso de
duda ante la autorización de acompañante, prevalecerá la
indicación facultativa.
PROCEDIMIENTO
A. SOLICITUD:
-
Tramitación
burocrática/administrativa: Antes de iniciar el transporte hay que
asegurarse de la disponibilidad de cama en el centro receptor,
disponibilidad del medio de transporte elegido, activar al equipo
asistencial, asegurar la comunicación entre el hospital emisor,
equipo de transporte y hospital receptor y prever la activación de
recursos no asistenciales: policía local y de tráfico... Deben de
cumplimentarse los diferentes cuestionarios según los protocolos de
cada unidad u hospital (hoja de asistencia, hoja de material
fungible...) sin olvidarse del consentimiento informado que deben
firmar los padres.
-
Elección del
medio de transporte. El tipo idóneo será aquel en el que se pueda
dar el mayor nivel de vigilancia y tratamiento si fuera necesario.
La elección se determina por distintos factores que incluyen:
-
Estado
del paciente
-
Tiempo de
duración del transporte
-
Disponibilidad del medio y del personal
-
Condiciones climatológicas y de tránsito
-
Geografía
regional
-
Seguridad
y coste
B. PREPARACIÓN
PREVIA:
-
Si se trata
de un paciente desconocido para el personal, recopilar el mayor
número de datos sobre el historial clínico y la situación del
paciente, afín de prever los problemas potenciales que puedan
surgir durante el transporte y anticipar las necesidades de
material y aparataje.
-
Estabilización del paciente en los aspectos respiratorios,
cardio-circulatorio, hemodinámico y neurológico.
-
Reducir en lo
posible el aparataje que se usará durante el traslado. A menor
número de elementos, menos riesgos y manipulación del enfermo más
sencilla y segura
-
Comprobar la
permeabilidad y buen funcionamiento de vías venosas, drenajes,
sondas urinarias, gástricas... y el estado de la fijación de las
mismas. En cada caso se realizarán las intervenciones
correspondientes.
-
Preparación
y/o revisión del maletín de transporte con el material adecuado a
la edad del niño ayudándose de las tablas de referencia, y que
incluirá tanto el material de emergencias, cómo los fármacos y
soluciones IV que se vayan a necesitar conforme lo dispuesto en el
tratamiento médico.
-
Preparación
y/o revisión del aparataje: monitor de transporte y sus accesorios
(sonda de pulsioximetría, manguito de TA, electrodos de EKG,...)
respirador de transporte, bombas de infusión...
-
Preparación
de una bolsa auxiliar con ropa de repuesto (muletones,
entremetidas, camisetas de pijama, pañales...) y biberones o
preparados para nutrición enteral.
-
Cumplimentar
la hoja de material de la unidad que se vaya a llevar al traslado.
-
Recoger y
custodiar el historial, placas, informes que se vayan a aportar al
hospital de destino.
-
El personal
debe de llevar ropa y calzado apropiado a las condiciones
climatológicas y características del viaje, y otros elementos
necesarios como teléfono móvil, dinero o tarjetas de crédito etc.
(en algunas ocasiones el equipo de transporte deberá retornar por
sus propios medios).
-
Notificar la
hora de salida y la duración estimada del trayecto al hospital
receptor.
C. TRASLADO:
-
Lo idóneo es
realizar la transferencia del paciente a la camilla del transporte
en la misma unidad de procedencia. Fuera del ambiente relativamente
seguro de la unidad se incrementan las posibilidades de incidentes
y la curiosidad no deseada del público que pueda estar por las zonas
de urgencias, helipuerto...
-
Solicitar la
ayuda de personal suficiente (sanitarios, celadores...) para
garantizar la transferencia sin incidentes que comprometan la
seguridad del paciente ni la pérdida de catéteres, sondas, TET...
-
Convenir las
maniobras que se han de hacer y la secuencia de estas. Realizarlas
con suavidad y con atención a los posibles enganches y
atrapamientos de los materiales y partes del enfermo.
-
Disponer al
niño en la camilla, en la posición adecuada, evitando que
sobresalgan partes del cuerpo que puedan ser lesionadas. Colocar
cinchas y barandillas de seguridad.
-
Comenzar a
mover la camilla con cuidado, de tal forma que podamos ver si algún
elemento queda atrapado, enganchado o desconectado.
-
Un miembro
del personal se ocupará de despejar el trayecto hasta el vehículo:
bloqueo de ascensores, apartar obstáculos y/o espectadores que
provoquen pausas innecesarias...
-
Elegir la
posición más favorable: todo paciente que sea trasladado por un
medio aéreo o terrestre (son los más frecuentes) está sometido a una
serie de incidencias físicas (cambios de velocidad, vibraciones,
cambios de temperatura, disminución en la concentración de O2,
cambios de presión) que pueden originar problemas en
cualquier sistema especialmente en el circulatorio, respiratorio,
SNC y órganos de los sentidos, y además repercuten sobre los
sistemas de monitorización, perfusión de fármacos, así como en el
personal que realiza el traslado.
-
Medidas a
tomar respecto a las aceleraciones: para disminuir sus efectos
en el transporte terrestre el paciente irá acostado con la
cabeza en el sentido de la marcha, en los helicópteros se suele
elegir la posición atendiendo mas a criterios de operatividad
pues las aceleraciones suelen ser de baja intensidad. En
determinados aviones y en pistas cortas, se pueden producir
importantes aceleraciones durante el despegue por lo que los
enfermos en shock deben situarse en la cola y con la cabeza
hacia la parte posterior y en pacientes con aumento de la PIC la
situación será a la inversa. Todo el material debe ir
perfectamente fijado para impedir que se conviertan en
auténticos proyectiles y el personal debe de colocarse los
cinturones de seguridad. El flujo de las drogas y fluidos puede
sufrir variaciones próximas a la toxicidad, por lo que se hace
indispensable el uso de bombas de infusión.
-
Medidas
respecto a las vibraciones mecánicas y acústicas: Entre las
respuestas que se pueden encontrar ante las vibraciones
destacan respuestas vegetativas con aumento de la frecuencia
cardíaca, frecuencia ventilatoria, dolor y llanto en niños. En
el transporte terrestre se pueden minimizar mediante el uso del
colchón de vacío. Las vibraciones pueden producir además la
aparición de artefactos sobre los sistemas de monitorización
(especialmente la pulsioximetría). Los ruidos son especialmente
importantes en las ambulancias y los helicópteros, lo que
dificulta mucho la comunicación y la exploración con el
fonendoscopio. Se deben tomar medidas de protección acústica
para el paciente y el personal e instalar medios de diagnóstico
digitalizados para el control hemodinámico.
-
Medidas
para el control de la temperatura: Hay que tener muy en cuenta
sobre todo las hipotermias en niños cardíacos, quemados,
politraumatizados... en recién nacidos se considera
imprescindible el uso de incubadoras. Con el incremento de
altitud, disminuye la Tª y humedad atmosférica por lo que debe
usarse ropa de abrigo o mantas extra y administrar O2
humidificado.
-
Medidas
inherentes al transporte aéreo:
-
Es
preciso controlar la oxigenación administrando una FiO2
según la altura prevista.
-
Prevenir la expansión de los gases: este fenómeno puede
provocar distensión y trastornos diversos en las cavidades
orgánicas, así como alteraciones en el material asistencial
utilizado. Hay que vigilar y corregir la aparición de
distensión gástrica, neumotórax... Los manguitos, balones,
férulas neumáticas... deben revisarse y si es posible
inflarlos preferentemente con agua. Deben desecharse los
envases de vidrio por peligro de rotura y alteración del
ritmo de infusión y por último para asegurar la ventilación
mecánica se debe corregir la expansión gaseosa, disminuyendo
el volumen total sin modificar la mezcla de O2.
-
Dentro del
vehículo, organizar y fijar todos los elementos en los soportes
adecuados de forma que tengan una adecuada visibilidad y fácil
acceso. Ajustar las alarmas y revisar parámetros del respirador.
-
Conectar el
mayor número posible de aparatos a la red eléctrica, de esta manera
se asegura la duración de las baterías para los trayectos en que
esto no sea posible.
-
Premedicar al
paciente si es preciso para conseguir un traslado estable.
-
Disponer un
sistema de comunicación con el conductor del vehículo, o el piloto
en su caso, para comunicar las posibles incidencias durante el
trayecto.
-
Distribuir
los puestos para el equipo de forma que cada uno pueda cumplir la
labor que le corresponda de forma cómoda y eficaz.
-
Durante el
trayecto, vigilar el estado del paciente especialmente tras golpes,
vibraciones, frenazos y fuertes aceleraciones. Si se trata de un
transporte aéreo especial atención en el despegue y aterrizaje. Las
complicaciones más frecuentes que suelen ocurrir son:
-
Pérdida
del acceso venoso
-
Extubación accidental
-
Obstrucción del TET por secreciones
-
Fallo en
el suministro de oxígeno
-
Aumento
de la agitación o el dolor
-
Perdida
de la inmovilización...
-
En el
transporte terrestre en todo momento se adecuará la velocidad del
vehículo, paradas y posibles desviaciones del destino final a la
situación del enfermo.
D. DESTINO:
-
Repetir el
mismo procedimiento para transferir al paciente a la unidad de
destino.
-
Entregar al
personal que se vaya a hacer cargo del paciente de toda la
documentación de que se disponga. Informar del estado del paciente y
de todas las incidencias que se hayan producido (administración de
medicación, necesidad de aspiración de secreciones, dependencia de
oxigenoterápia...)
-
Recuperación
del material empleado (bombas, presurizadores, manguitos, bolsa
autoinflable.....)
RECORDAR
-
Los transportes son paliativos, no
curativos.
-
Ninguna forma de transporte es ideal
para todos los pacientes.
-
Cualquier hospital es mejor que una
ambulancia.
-
Nada dura eternamente (oxígeno,
baterías...).
-
Los grandes problemas suelen ser
pequeños problemas no previstos.
BIBLIOGRAFÍA:
-
José
Astudillo. Transporte sanitario. Hospital San Agustín. Avilés.
Tomando decisiones en urgencias. José Astudillo y colaboradores. Pp
691 – 761.
-
E. Carreras
Glez. Transporte del niño politraumatizado. J. Casado, A. Serrano.
Ugencias y tratamiento del niño grave. Ediciones Ergón S. A. Madrid
2000. Pp 469 – 474.
-
P. Domínguez
Sampedro. Transporte del niño crítico. F. Ruza. Tratado de cuidados
intensivos pediátricos. F. Ruza y colaboradores. Ediciones Norma –
Capitel. Madrid 2003. Pp 187 – 196.
-
M. Cañamares
/ A. López de Ochoa. Transporte primario del politraumatizado. F.
Ruza. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. F. Ruza y
colaboradores. Ediciones Norma – Capitel. Madrid 2003. Pp 1884 -
1890.
-
WWW.ucip.net/urgencias/Transporte/transporte.htm
|
