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Capitulo 168:
Traslados extrahospitalarios del niño en estado crítico
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
El desarrollo de programas de transporte de pacientes críticos
pediátricos, ha sido paralelo a la creación de las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos, al reconocer que la mortalidad y morbilidad
disminuían significativamente, cuando estos niños eran tratados en
este tipo de unidades en lugar de hospitales comunitarios.
Hoy en día otro de los motivos que origina este tipo de transportes es
la necesidad de transferir a determinados pacientes a centros
especializados, con un potencial diagnóstico y terapéutico
superior, en los que dar continuidad a su asistencia.
En los últimos años se ha avanzado mucho en el traslado de los niños
críticos gracias a la mejora de las comunicaciones, dotación de los
vehículos y equipamiento específicamente pediátrico; si bien aún
existen lagunas como la ausencia de una normativa del transporte
del paciente crítico, guías de práctica clínica, etc.
Las diferencias fisiopatológicas del niño y el neonato y la
especialización de los cuidados, hacen que el transporte pediátrico y
neonatal precise para su atención adecuada de unos medios
materiales y humanos específicos, claramente diferenciados de los que
necesita un adulto para su traslado.
No
es el objetivo de este capítulo, la descripción de las diferentes formas
de organización del transporte sanitario del niño críticamente enfermo,
tarea que corresponde a las autoridades políticas, sino la de tratar de
una forma general y sencilla los aspectos operativos que como
profesionales nos competen.
La atención a nuestros pequeños pacientes fuera de los
confines físicos de la propia área o unidad de cuidados intensivos
pediátricos, supone un gran desafío al mismo tiempo que un
estímulo
Traslados extrahospitalarios del niño en estado crítico
DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
El
transporte sanitario del niño críticamente enfermo significa la
extensión de la asistencia fuera de los confines físicos de
la propia unidad de cuidados intensivos pediátricos y comprende todo el
sistema de organización que tiene como objetivo proporcionar
cuidados óptimos y reducir el tiempo de transporte, al mismo tiempo que
confirmar la seguridad del paciente y del personal que lo realizan.
RECURSOS
HUMANOS Y MATERIALES
A)
PERSONAL: En
España el sistema adoptado mayoritariamente es utilizar personal médico
y de enfermería, el equipo se completa con un auxiliar sanitario
(conductor o piloto). Deben tener adecuada formación
académica y práctica y poseer habilidades técnicas y comunicativas.
Resulta obvio añadir que no deben marearse fácilmente o sentir ansiedad
al subir al vehículo de transporte, especialmente en el caso del
transporte aéreo. El conductor o piloto debe procurar además un
transporte seguro (sin alardes innecesarios de velocidad, sirenas...
o sus equivalentes en vuelo) que minimice su impacto sobre la
hemodinámica y la presión intracraneal del paciente.
B) EQUIPAMIENTO:
-
MATERIAL:
debe de hacerse un inventario de todo el equipo y
productos médicos necesarios que cubran las necesidades
asistenciales durante el transporte. Debe incluir: material para
control de la vía aérea, para acceso vascular y para distintos
procedimientos. Es muy útil disponer de una tabla de referencia
para el tamaño adecuado según la edad del paciente.
-
OXÍGENO: si
es necesario el uso de O2 u otros gases, calcular el
consumo y asegurarse reservas suficientes para superar imprevistos.
El consumo viene dado por la indicación del caudalímetro
(en litros por minuto) cuando se utiliza mascarilla o similar; si se
utiliza un respirador, el consumo depende del volumen tydal
y de la frecuencia respiratoria además del tipo de mezcla que se
esté utilizando. En la mayoría de los transportes
medicalizados el O2
se obtiene de depósitos del propio vehículo, pero no hay que
olvidarse de la necesidad de al menos una bala adicional para
las transferencias del paciente, que tenga una conexión
estandarizada tanto para sistemas convencionales como para
respirador.
-
MEDICACIÓN–FLUIDOS: debe de elaborarse un listado con la medicación
necesaria. El botiquín de transporte incluirá al menos medicación de
urgencia, inotrópicos, sedantes y relajantes musculares. Las
perfusiones y fluidos deben ser suficientes para durar más del
tiempo esperado de transporte. Hay que valorar la necesidad de
medicaciones refrigeradas, sangre o derivados y/o
uso de narcóticos y estupefacientes.
-
APARATAJE:
sirve para cubrir las necesidades de monitorización y tratamiento y
deben estar adaptados para su uso en pacientes pediátricos. Deben
ser fiables, compactos y resistentes, con posibilidad de
fijación en el habitáculo o sobre la camilla o incubadora de
transporte, de las menores dimensiones posibles y con posibilidad de
autonomía de funcionamiento. Hay que inspeccionar y comprobar su
funcionamiento antes de la salida, revisar el estado de las
baterías, y conexiones a la red eléctrica.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Si
la edad y el estado del paciente lo permite, el personal que
acompañará al niño debe de presentarse y explicarle en un lenguaje
sencillo y asequible, las características del transporte (tipo de
vehículo, duración estimada...), asegurarse su colaboración y
tranquilizarle en lo posible.
Valorar la
posibilidad de acompañamiento familiar: Todos los niños
menores de 14 años tienen derecho a ir acompañados de sus padres. Hay
que tener en cuenta las siguientes limitaciones:
-
El
número de acompañantes estará limitado por el número de
personal sanitario necesario para realizar el traslado del niño,
teniendo en cuenta que la capacidad máxima de personas que pueden
viajar en la ambulancia o U.V.I. móvil es de 5.
-
En caso de
duda ante la autorización de acompañante, prevalecerá la
indicación facultativa.
PROCEDIMIENTO
A. SOLICITUD:
-
Tramitación
burocrática/administrativa: Antes de iniciar el transporte hay
que asegurarse de la disponibilidad de cama en el centro receptor,
disponibilidad del medio de transporte elegido, activar al equipo
asistencial, asegurar la comunicación entre el hospital emisor,
equipo de transporte y hospital receptor y prever la activación de
recursos no asistenciales: policía local y de tráfico... Deben de
cumplimentarse los diferentes cuestionarios según los protocolos de
cada unidad u hospital (hoja de asistencia, hoja de material
fungible...) sin olvidarse del consentimiento informado que deben
firmar los padres.
-
Elección del
medio de transporte. El tipo idóneo será aquel en el que se pueda
dar el mayor nivel de vigilancia y tratamiento si fuera necesario.
La elección se determina por distintos factores que incluyen:
-
Estado
del paciente
-
Tiempo de
duración del transporte
-
Disponibilidad del medio y del personal
-
Condiciones climatológicas y de tránsito
-
Geografía
regional
-
Seguridad
y coste
B. PREPARACIÓN
PREVIA:
-
Si se trata
de un paciente desconocido para el personal, recopilar el mayor
número de datos sobre el historial clínico y la situación del
paciente, afín de prever los problemas potenciales que
puedan surgir durante el transporte y anticipar las
necesidades de material y aparataje.
-
Estabilización del paciente en los aspectos respiratorios,
cardio-circulatorio, hemodinámico y neurológico.
-
Reducir en lo
posible el aparataje que se usará durante el traslado. A menor
número de elementos, menos riesgos y manipulación del enfermo más
sencilla y segura
-
Comprobar la
permeabilidad y buen funcionamiento de vías venosas, drenajes,
sondas urinarias, gástricas... y el estado de la fijación de las
mismas. En cada caso se realizarán las intervenciones
correspondientes.
-
Preparación
y/o revisión del maletín de transporte con el material
adecuado a la edad del niño ayudándose de las tablas de
referencia, y que incluirá tanto el material de emergencias,
cómo los fármacos y soluciones IV que se vayan a necesitar
conforme lo dispuesto en el tratamiento médico.
-
Preparación
y/o revisión del aparataje: monitor de transporte y sus accesorios
(sonda de pulsioximetría, manguito de TA, electrodos de EKG,...)
respirador de transporte, bombas de infusión...
-
Preparación
de una bolsa auxiliar con ropa de repuesto (muletones,
entremetidas, camisetas de pijama, pañales...) y biberones o
preparados para nutrición enteral.
-
Cumplimentar
la hoja de material de la unidad que se vaya a llevar al
traslado.
-
Recoger y
custodiar el historial, placas, informes que se vayan a
aportar al hospital de destino.
-
El personal
debe de llevar ropa y calzado apropiado a las condiciones
climatológicas y características del viaje, y otros elementos
necesarios como teléfono móvil, dinero o tarjetas de crédito etc.
(en algunas ocasiones el equipo de transporte deberá retornar por
sus propios medios).
-
Notificar la
hora de salida y la duración estimada del trayecto al hospital
receptor.
C. TRASLADO:
-
Lo idóneo es
realizar la transferencia del paciente a la camilla del transporte
en la misma unidad de procedencia. Fuera del ambiente relativamente
seguro de la unidad se incrementan las posibilidades de incidentes
y la curiosidad no deseada del público que pueda estar por las zonas
de urgencias, helipuerto...
-
Solicitar la
ayuda de personal suficiente (sanitarios, celadores...)
para garantizar la transferencia sin incidentes que
comprometan la seguridad del paciente ni la pérdida de catéteres,
sondas, TET...
-
Convenir las
maniobras que se han de hacer y la secuencia de estas.
Realizarlas con suavidad y con atención a los posibles
enganches y atrapamientos de los materiales y partes del
enfermo.
-
Disponer al
niño en la camilla, en la posición adecuada, evitando que
sobresalgan partes del cuerpo que puedan ser lesionadas. Colocar
cinchas y barandillas de seguridad.
-
Comenzar a
mover la camilla con cuidado, de tal forma que podamos ver si
algún elemento queda atrapado, enganchado o desconectado.
-
Un miembro
del personal se ocupará de despejar el trayecto hasta el vehículo:
bloqueo de ascensores, apartar obstáculos y/o espectadores que
provoquen pausas innecesarias...
-
Elegir la
posición más favorable: todo paciente que sea trasladado por un
medio aéreo o terrestre (son los más frecuentes) está sometido a una
serie de incidencias físicas (cambios de velocidad, vibraciones,
cambios de temperatura, disminución en la concentración de O2,
cambios de presión) que pueden originar problemas
en cualquier sistema especialmente en el circulatorio,
respiratorio, SNC y órganos de los sentidos, y además repercuten
sobre los sistemas de monitorización, perfusión de fármacos, así
como en el personal que realiza el traslado.
-
Medidas a
tomar respecto a las aceleraciones: para disminuir sus efectos
en el transporte terrestre el paciente irá acostado con la
cabeza en el sentido de la marcha, en los helicópteros se suele
elegir la posición atendiendo mas a criterios de operatividad
pues las aceleraciones suelen ser de baja intensidad. En
determinados aviones y en pistas cortas, se pueden producir
importantes aceleraciones durante el despegue por lo que los
enfermos en shock deben situarse en la cola y con la cabeza
hacia la parte posterior y en pacientes con aumento de la PIC la
situación será a la inversa. Todo el material debe ir
perfectamente fijado para impedir que se conviertan en
auténticos proyectiles y el personal debe de colocarse los
cinturones de seguridad. El flujo de las drogas y fluidos puede
sufrir variaciones próximas a la toxicidad, por lo que se hace
indispensable el uso de bombas de infusión.
-
Medidas
respecto a las vibraciones mecánicas y acústicas: Entre las
respuestas que se pueden encontrar ante las vibraciones
destacan respuestas vegetativas con aumento de la frecuencia
cardíaca, frecuencia ventilatoria, dolor y llanto en niños. En
el transporte terrestre se pueden minimizar mediante el
uso del colchón de vacío. Las vibraciones pueden producir además
la aparición de artefactos sobre los sistemas de monitorización
(especialmente la pulsioximetría). Los ruidos son especialmente
importantes en las ambulancias y los helicópteros, lo que
dificulta mucho la comunicación y la exploración con
el fonendoscopio. Se deben tomar medidas de protección acústica
para el paciente y el personal e instalar medios de diagnóstico
digitalizados para el control hemodinámico.
-
Medidas
para el control de la temperatura: Hay que tener muy en cuenta
sobre todo las hipotermias en niños cardíacos, quemados,
politraumatizados... en recién nacidos se considera
imprescindible el uso de incubadoras. Con el incremento de
altitud, disminuye la Tª y humedad atmosférica por lo que debe
usarse ropa de abrigo o mantas extra y administrar O2
humidificado.
-
Medidas
inherentes al transporte aéreo:
-
Es
preciso controlar la oxigenación administrando una FiO2
según la altura prevista.
-
Prevenir la expansión de los gases: este fenómeno puede
provocar distensión y trastornos diversos en las
cavidades orgánicas, así como alteraciones en el material
asistencial utilizado. Hay que vigilar y corregir la
aparición de distensión gástrica, neumotórax... Los
manguitos, balones, férulas neumáticas... deben revisarse
y si es posible inflarlos preferentemente con agua.
Deben desecharse los envases de vidrio por peligro de rotura
y alteración del ritmo de infusión y por último para
asegurar la ventilación mecánica se debe corregir la
expansión gaseosa, disminuyendo el volumen total sin
modificar la mezcla de O2.
-
Dentro del
vehículo, organizar y fijar todos los elementos en los soportes
adecuados de forma que tengan una adecuada visibilidad y
fácil acceso. Ajustar las alarmas y revisar parámetros del
respirador.
-
Conectar el
mayor número posible de aparatos a la red eléctrica, de esta
manera se asegura la duración de las baterías para los trayectos en
que esto no sea posible.
-
Premedicar al
paciente si es preciso para conseguir un traslado estable.
-
Disponer un
sistema de comunicación con el conductor del vehículo, o el
piloto en su caso, para comunicar las posibles incidencias
durante el trayecto.
-
Distribuir
los puestos para el equipo de forma que cada uno pueda cumplir
la labor que le corresponda de forma cómoda y eficaz.
-
Durante el
trayecto, vigilar el estado del paciente especialmente tras golpes,
vibraciones, frenazos y fuertes aceleraciones. Si se trata de un
transporte aéreo especial atención en el despegue y aterrizaje. Las
complicaciones más frecuentes que suelen ocurrir son:
-
Pérdida
del acceso venoso
-
Extubación accidental
-
Obstrucción del TET por secreciones
-
Fallo en
el suministro de oxígeno
-
Aumento
de la agitación o el dolor
-
Perdida
de la inmovilización...
-
En el
transporte terrestre en todo momento se adecuará la velocidad del
vehículo, paradas y posibles desviaciones del destino final a la
situación del enfermo.
D. DESTINO:
-
Repetir el
mismo procedimiento para transferir al paciente a la unidad de
destino.
-
Entregar al
personal que se vaya a hacer cargo del paciente de toda la
documentación de que se disponga. Informar del estado del paciente y
de todas las incidencias que se hayan producido (administración de
medicación, necesidad de aspiración de secreciones,
dependencia de oxigenoterápia...)
-
Recuperación
del material empleado (bombas, presurizadores, manguitos,
bolsa autoinflable.....)
RECORDAR
-
Los transportes son paliativos, no
curativos.
-
Ninguna forma de transporte es ideal
para todos los pacientes.
-
Cualquier hospital es mejor que una
ambulancia.
-
Nada dura eternamente (oxígeno,
baterías...).
-
Los grandes problemas suelen ser
pequeños problemas no previstos.
BIBLIOGRAFÍA:
-
José
Astudillo. Transporte sanitario. Hospital San Agustín. Avilés.
Tomando decisiones en urgencias. José Astudillo y colaboradores. Pp
691 – 761.
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E. Carreras
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2000. Pp 469 – 474.
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Capitel. Madrid 2003. Pp 187 – 196.
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M. Cañamares
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Ruza. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. F. Ruza y
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WWW.ucip.net/urgencias/Transporte/transporte.htm
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