Capitulo 166

Arriba
Capitulo 147
Capitulo 148
Capitulo 149
Capitulo 150
Capitulo 151
Capitulo 152
Capitulo 153
Capitulo 154
Capitulo 155
Capitulo 156
Capitulo 157
Capitulo 158
Capitulo 159
Capitulo 160
Capitulo 161
Capitulo 162
Capitulo 163
Capitulo 164
Capitulo 165
Capitulo 166
Capitulo 167
Capitulo 168
Capitulo 169
Capitulo 170
Capitulo 171
Capitulo 172
Capitulo 173

 

Capitulo 166: Medidas de aislamiento: Infección nosocomial


Autores:


Medidas de aislamiento: Infección nosocomial

INTRODUCCIÓN

   La infección nosocomial es una infección localizada o sistémica, que se manifiesta al menos 48 horas después del ingreso del paciente en la UCIP y no estaba en proceso de incubación. La incidencia de infección nosocomial es elevada, oscilando entre un 5-30% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

   Estas infecciones son complicaciones de la hospitalización, potencialmente evitables y que originan un excesivo coste sanitario. Este coste corresponde a la estancia hospitalaria más prolongada y al empleo adicional de antibióticos, y es especialmente relevante en las unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de infecciones nosocomiales es de dos a cinco veces mayor que el resto de la población hospitalaria.

    Las infecciones nosocomiales aumentan de forma significativa además la morbilidad y la mortalidad y es de destacar que en los últimos años ha aumentado la incidencia por microorganismos multirresistentes e infecciones polimicrobianas.

    Las infecciones nosocomiales más frecuentes son la sepsis, infección respiratoria, infección urinaria e infección de la herida quirúrgica.

 

OBJETIVOS

   Es importante conocer la prevalencia de la infecciones nosocomiales, así como los principales factores de riesgo, con el objetivo de minimizar los costes humanos y económicos asociados a las infecciones nosocomiales.

 

PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LAS UCIP

    El National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) define las infecciones asociadas a las UCIP como aquellas que se desarrolan tras el ingreso o en las primeras 48 horas desde su salida de la misma. Siguiendo esta definición, se han calculado las tasas de infecciones nosocomiales específicas de las UCIP, cuyo valor bruto oscila de 0.8 a 9.2 infecciones por cada 100 ingresos.

    Existe una variabilidad considerable según el tipo de UCI, con diferencias marcadas entre las unidades pediátricas y de adultos, destacando en las UCIP una incidencia relativamente baja de infecciones respiratorias y urinarias pero con mayor número  de infecciones asociadas a catéteres intravenosos.

   Por tanto, para comparar de manera apropiada las tasas de infecciones nosocomiales asociadas a UCIP se deben incluir no sólo datos de infecciones generales, sino también de infecciones asociadas a procedimientos invasivos.

 

FACTORES DE RIESGO

   Los pacientes ingresados en una UCIP tienen un riesgo elevado de infección nosocomial. Los factores de riesgo más importantes son:

  • Edad < 1 año.

  • Enfermedad subyacente (neoplasias, trasplantes, enfermedades crónicas, traumatismos...)

  • Estado de gravedad clínico.

  • Fallo multiorgánico.

  • Disminución de las defensas del huésped.

  • Malnutrición.

  • Dispositivos invasivos: catéteres arteriales y venosos, tubo endotraqueal, sonda vesical, sensor de presión intracraneal.

  • Manipulaciones múltiples.

  • Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.

  • Duración del ingreso.

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN GENERAL

    Las guías clínicas revisadas para las medidas de aislamiento en el medio hospitalario, publicadas en 1996 por el comité asesor para las prácticas de control de infecciones hospitalarias de la CDC ( CDS’s Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) contienen dos niveles de recomendaciones. El primer nivel, las “ precauciones de aislamiento estándar “, se refiere a las medidas de control de todos los pacientes del hospital, mientras que las recomendaciones de segundo nivel, las “ precauciones de aislamiento basadas en la transmisión “, describen los cuidados necesarios para pacientes con infecciones o colonizaciones por patógenos epidemiológicamente relevantes, ya sean estas infecciones conocidas a sospechadas.

Vías de transmisión

   La transmisión aérea parece ser poco importantes en las unidades de cuidados intensivos. La demostración de este hecho se encuentra en un estudio prospectivo microbiológico y epidemiológico desarrollado, donde los organismos cultivados en muestras de aire ambiente no guardaron ninguna relación con los cultivados en los pacientes. Por el contrario, los cultivados de las manos del personal sanitario eran indistinguibles de los aislados en los pacientes, dando consistencia a este mecanismo de transmisión.

Características arquitectónicas

    Aspectos relacionados con el diseño de las UCIP y su repercusión en las tasas de infección nosocomial han desembocado en numerosas recomendaciones que intentan limitar la transmisión de microorganismos por el medio ambiente. Entre estas recomendaciones se incluyen estándares sobre la ventilación de la UCIP, el control individual de la temperatura y humedad, el espacio por cama y los lavabos individuales con un diseño que minimice la aerosolización de aguas potencialmente contaminadas.

Lavado de manos

   El propósito del lavado de manos es eliminar la suciedad, los restos de sustancia orgánica y microorganismos transitorios. El término antisepsia de las manos se emplea cuando se utiliza un jabón antimicrobiano o limpiador con alcohol para eliminar o destruir los organismos transitorios. No debe confundirse con el lavado quirúrgico de las manos, dirigido a disminuir la flora residente, entre ella estafilococos coagulasa-negativos.

    Diversos estudios han documentado una incidencia vergonzosamente baja del cumplimiento de este lavado de manos entre el personal de las UCIP (entre un 22% al 32% de los casos observados).

Medidas de barrera

    Las medidas de protección de barrera, como guantes desechables y batas, pueden evitar la transmisión por contacto de microorganismos en pacientes en UCIP, disminuyendo la tasa de infección nosocomial

Dispositivos externos

    La contaminación de los dispositivos por parte de organismos endógenos en contacto con el paciente es otro aspecto que debe ser controlado con medidas preventivas. Los transductores de presión y los circuitos de respiradores, se merecen una atención especial.

    Los transductores de presión reutilizables, se asocian a bacteriemias nosocomiales debido a una esterilización inadecuada. La aparición de transductores completamente desechables ha reducido considerablemente este problema, permitiendo su uso hasta 96 horas sin un incremento en la incidencia de colonización.

    Estudios microbiológicos de los circuitos de respiradores han detectado que la colonización comienza en el tubo endotraqueal, que se coloniza por bacterias de la orofaringe, por este motivo, los cambios frecuentes de estos circuitos son inútiles, ya que la colonización de los tubos es la misma a las 24 que a las 48 horas. En diversos estudios controlados, se ha demostrado una disminución significativa del coste, así como de la incidencia de neumonía nosocomial, al reducir la frecuencia de cambio de los circuitos del respirador de 24 horas a cada 7 días. El empleo de filtros de humidificación y calentamiento en el sistema y de trampas de condensación de los tubos, puede mejorar la longevidad de los circuitos y contribuir a prevenir las neumonías nosocomiales y a reducir los costes.

Programas de control de la infección

   Cada UCIP debería tener un programa de control de infecciones comprensible, que incluya la vigilancia, prevención y control de las mismas. Gracias a la vigilancia de procedimientos como las vías centrales, sondajes vesicales y ventilación mecánica, y sus infecciones asociadas, se puede conseguir información fundamental para que cada UCIP se pueda comparar con las medias nacionales.

 

DIAGNÓSTICO

   El diagnóstico de la infección nosocomial es complicado, debido a :

  • Puede ser difícil distinguir entre una infección y una descompensación funcional cardíaca y/o respiratoria.

  • En los primeros días de postoperatorio puede existir fiebre, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda sin existir infección.

  • Muchos niños ingresan en UCIP con antibióticos, que enmascaran la manifestación de las infecciones.

  • En los cultivos puede ser difícil distinguir entre colonización e infección.

   Ante la sospecha de una infección nosocomial en un niño críticamente enfermo es necesario realizar las siguientes pruebas diagnósticas, antes de iniciar el tratamiento empírico:

  • Hemograma, VSG y PCR.

  • Radiografía de tórax.

  • Hemocultivo (periférico y de vías centrales).

  • Cultivo de aspirado bronquial.

  • Sedimento y cultivo de orina.

  • Si se sospecha infección relacionada con catéter: cultivo del orificio de entrada en piel y de las conexiones.

  • Otros cultivos según la clínica (secreciones de herida quirúrgica, LCR, coprocultivo, etc.).

SEPSIS

   Es la infección nosocomial más frecuente, alcanzando hasta el 30% de las sepsis en la UCIP.

Etiología

    Los microorganismos más frecuentes son: S. Coagulasa negativos (30-50%) , S. Aureus, bacilos gram negativos (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona) y hongos (cándidas).

Factores de riesgo

   El mayor factor de riesgo es la presencia de un acceso venoso central, el número de vías, su duración y las manipulación de las conexiones. Otro factor de riesgo es la alimentación parenteral con lípidos.

Diagnóstico

   Ante la sospecha de sepsis relacionada con catéter se deben realizar de forma simultánea:

  • Hemocultivo periférico.

  • Hemocultivo del catéter.

  • Cultivo del orificio cutáneo del catéter.

Prevención

    Son importantes las medidas preventivas en el manejo y cuidado de los catéteres.

  • Técnica de inserción

    • Limpieza de piel con clorhexidina al 2-5% o povidona yodada 10%

    • Lavado de manos

    • Utilización de guantes y bata estériles, mascarilla y gorro.

    • Emplear apósitos y fijaciones estériles.

  • Control posterior

    • Minimizar las desconexiones del sistema y hacerlo siempre con guantes.

    • Emplear llaves de tres pasos cuando sea posible, taponando los orificios no utilizados.

    • Aplicar una o dos veces por semana, antiséptico (clorhexidina) en el punto de entrada del catéter.

    • Cambiar los apósitos cada 48 horas y las líneas cada 72 horas.

    • No reemplazar o recanalizar las vías de forma rutinaria.

    • Retirar las vías tan pronto como sea posible y siempre que aparezcan signos de flebitis (dureza, dolor a la palpación, enrojecimiento)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

   Después de la sepsis es la segunda infección nosocomial en importancia. Ocurre entre un 0.5 y un 7.5% de los ingresados en UCIP.

Etiología

   Los microorganismo más frecuentes son: Gram negativos (60%): Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, E. Coli, Haemophilus, Serratia, Proteus. Gram positivos (17%), hongos y virus.

Factores de riesgo

   Los más importantes son:

  • Intubación endotraqueal, traqueostomía o ventilación mecánica. La incidencia en pacientes sometidos a ventilación mecánica oscila entre el 6 y el 26% según las series. El mayor riesgo sucede entre los 5 y los 15 días de ventilación mecánica.

  • Contacto con personal sanitario o equipo contaminado.

  • Posición en decúbito supino (sin elevación del tercio superior del cuerpo).

  • Coma.

  • Enfermedad subyacente e infección viral previa.

  • Administración de antibióticos y  bloqueantes neuromusculares.

Diagnóstico

   Es más difícil en pacientes ventilados ya que los síntomas pueden ser escasos, la fiebre puede corresponder a múltiples etiologías y a menudo tienen infiltrados en la radiografía que no siempre son de origen infeccioso. Los métodos de diagnóstico son:

  • Criterios clínicos: fiebre, tos, secreción purulenta en aspirado, deterioro clínico-respiratorio

  • Cultivo de secreciones endotraqueales: poco específico. A menudo son microorganismos de orofaringe.

  • Lavado broncoalveolar (BAL):algo más específico.

Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial en niños

  • Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:

    • Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo

    • Microorganismo aislado en hemocultivo

    • Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

  • Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:

    • Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo

    • Microorganismo aislado en hemocultivo

    • Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

    • Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias

    • Evidencia histopatológica de neumonía

  • Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancia, roncus o tos y uno de los siguientes:

    • Incremento de la producción de secreciones respiratorias

    • Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo

    • Microorganismo aislado en hemocultivo

    • Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

    • Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión

    • Evidencia histopatológica de neumonía

  • Paciente < 12 meses con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:

    • Incremento de la producción de secreciones respiratorias

    • Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo

    • Microorganismo aislado en hemocultivo

    • Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

    • Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias

    • Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión

    • Evidencia histopatológica de neumonía

Medidas de prevención de las infecciones del aparato respiratorio

  • En todos los pacientes:

    • Lavado de manos entre pacientes

    • Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos multirresistentes

  • En pacientes sometidos a ventilación mecánica:

    • Descolonización de la mucosa oral con hexetidina o corhexidina

    • Utilizar filtros humidificadores con recambios diarios del agua del humidificador

    • Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente

    • Lavar y desinfectar el respirador después de cada paciente

    • Realizar aspiración, con sondas de un sólo uso, lavado de manos y guantes estériles. Aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sonda diferente la orofaringe.

INFECCIÓN URINARIA

   La infección urinaria es habitualmente asintomática en los pacientes ingresados en la UCIP, muy frecuentemente con sondaje vesical (80% de las ITU nosocomiales).

Etiología

   Los gérmenes más frecuentes son las enterobacterias ( E. Coli, enterococo y Pseudomona aeruginosa) y también los hongos (cándidas) en pacientes sometidos a politerapia antibiótica e inmunodeprimidos.

Factores de riesgo

  • Sondaje vesical

  • Duración del sondaje vesical

  • Colonización periuretral

  • Anomalías genitourinarias congénitas

  • Infección urinaria previa documentada

Diagnóstico

   Los métodos diagnósticos son:

  • Urocultivo extraído directamente de la sonda vesical

  • Sedimento de orina

Medidas preventivas para el manejo de sondas urinarias

  • Colocación de la sonda vesical:

    • Lavado de manos. Uso de guantes, paños y sonda estériles

    • Lavado de genitales con agua y jabón

    • Emplear sistemas de drenaje cerrado (salvo sondajes breves)

  • Manejo posterior:

    • Colocar la bolsa de drenaje más baja que la vejiga para evitar reflujo de orina a vejiga

    • Reemplazar sondas obstruidas

    • Pinzar la sonda cuando se moviliza al enfermo para evitar reflujos

    • No desconectar la sonda del sistema de drenaje

    • Limpieza diaria del meato urinario con agua y jabón

    • Lavado de manos y uso de guantes previo a manipular la sonda

    • Cambiar el sistema cerrado cada 10-15 días. Cambiar las sondas de látex cada 10-15 días y las de silicona cada mes

    • La extracción de orina para urocultivo se realizará a través de la válvula de la sonda con aguja y jeringa estériles, previa desinfección con clorhexidina o povidona yodada. Para bioquímica se extraerá de la bolsa

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Etiología

   Los gérmenes más habituales son el S. Aureus,, seguido de Pseudomona aeruginosa y Cándida. Existe menor riesgo que en pacientes adultos.

Diagnóstico

   Se basa en la inspección de la herida, el aspecto y volumen de los drenajes y el cultivo de la herida y líquidos de drenaje

  • Infección de la incisión quirúrgica: La infección ocurre dentro de los 30 días siguientes a la incisión e involucra piel, tejido subcutáneo o músculo y uno de los siguientes:

    • Drenaje purulento por la incisión o drenaje localizado por encima de la fascia

    • Microorganismo aislado en cultivo de fluido de una herida primariamente cerrada

    • Necesidad de apertura quirúrgica a menos que el cultivo sea negativo

    • Diagnóstico clínico de infección

  • Infección profunda de una herida quirúrgica: Infección en los 30 días siguientes a la cirugía ( si no existe implante; hasta 1 año si hay implante) y que parece relacionada con la cirugía e involucra tejidos o espacio debajo de la fascia y cumple uno de los siguientes:

    • Drenaje purulento por drenaje situado debajo de la fascia

    • Deshicencia espontánea de la sutura o apertura deliberada por el cirujano por fiebre y/o dolor localizado, a menos que los cultivos sean negativos

    • Diagnóstico clínico de infección

Medidas preventivas

  • Profilaxis quirúrgica

  • Cuidados post-operatorios de la herida con cambios de los apósitos cada 24-48 horas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Garrard CS, A`Court CD. The diagnosis of pneumonia in the critically ill. Chest 1995; 108:17S-25S.

  2. Souweine B, Veber B, Bedos JP, et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia: impact of previous animicrobial treatments. Crit Care Med 1998; 26: 236-244.

  3. Craven DE, Steger KA, Barat LM, et al. Nosocomial pneumonia: epidemiolgy and infection control. Intensive Care Med 1992; 18: 53-59.

  4. Emori Tg, Culver DH, Horan TC, et al: National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect Control 19: 19, 1991.

  5. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al: CDC definitions for nosocomial infections. J Infect Control 16: 128, 1988.

  6. Craven DE, Connolly MG, Lichtenberg DA, et al: Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N England J Med 306:1505, 1982.

  7. Craven DE, Steger KA, Barber TW, et al:  Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am J Med 91 (Suppl 3B): 44S, 1991.

  8. French GL, Cjeng AFB: Measurement of the cost of hospital infections by prevalence surveys. J Hosp Infect 18 (Suppl A):65, 1991.

  9. Craven DE, Kunches LM, Litchtenberg DA, et al: Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 148: 11611, 1988.

  10. Weinstein RA: Epidemiology and control of nococomial infections in pediatric intensive care units. Am J Med (Suppl 3B): 179S, 1991.

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

Sección de comentarios


[Atrás] [Arriba] [Siguiente]


ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014