|
|
|
|
|
|
|
Capitulo 163: El dolor: Manejo de analgesia y sedación Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales Autores:
Resumen: El dolor en el niño no fue motivo de preocupación de clínicos e investigadores durante mucho tiempo. Criterios erróneos determinaron que el dolor fuera subtratado en esta población. Las estructuras anatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funcionales; la observación del niño prematuro que muestra pobre reacción era interpretada como percepción reducida del dolor, falta de memoria del estímulo doloroso y la renuencia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos. A fines de la década de los ochenta los trabajos de algunos pioneros indujeron cambios en esta actitud, sin embargo, éstos han sido modestos en la práctica clínica y no hay muchos trabajos de investigación que lo demuestren eficazmente. Hoy es posible demostrar que el niño, el recién nacido (RN), incluso el prematuro, no solo es capaz de percibir el dolor, sino que producto de su inmadurez puede percibir este dolor de manera más intensa y difusa. El dolor ha sido definido como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión. La interpretación del dolor es por tanto subjetiva, considerándose el dolor como una cualidad inherente a la vida, de aparición ontogénica precoz, que actúa como un sistema de señales de daño de los tejidos con reajustes fisiológicos y del comportamiento, útiles como indicadores de dolor. Además se puede entender el dolor como un poderoso estímulo, que ayuda a crear comportamientos primitivos de supervivencia y enseña al niño a evitar el peligro En este capitulo trataremos como evaluar el dolor y desde luego lo más importante el manejo de los tratamientos para que este no se produzca o se merme en la mejor medida posible. El dolor: Manejo de analgesia y sedación 1. Introducción El dolor en los niños y más concretamente en el el neonato no fue motivo de preocupación de clínicos e investigadores durante mucho tiempo. Criterios erróneos determinaron que el dolor fuera subtratado en esta población. Las estructuras anatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funcionales; la observación del niño prematuro que muestra pobre reacción era interpretada como percepción reducida del dolor, falta de memoria del estímulo doloroso y la renuencia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos. A fines de la década de los ochenta los trabajos de algunos pioneros indujeron cambios en esta actitud, sin embargo, éstos han sido modestos en la práctica clínica y no hay muchos trabajos de investigación que lo demuestren eficazmente. Hoy es posible demostrar que el recién nacido (RN), incluso el prematuro, no solo es capaz de percibir el dolor, sino que producto de su inmadurez puede percibir este dolor de manera más intensa y difusa. Definición del dolor: La NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crónico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses. Esta definición involucra un componente emocional que no puede ser expresado por niños preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de cualquier tipo de verbalización, la única forma de expresar el dolor pasa por actitudes comportamentales, modalidades de expresión que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretación difícil. Esto hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarán su dolor por crisis de agitación y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones erróneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaron que: “si por casualidad el RN percibe un estímulo, este no debiera ser considerado una sensación desagradable”. El momento de conexión tálamo cortical es importante para la percepción del dolor ya que la mayor parte de las fibras talámicas hacen sinapsis en la corteza. Estas conexiones están bien establecidas a las 24 semanas de la gestación. Biológicamente, el prematuro presenta un desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de las sustancias transmisoras del dolor. Los profesionales de enfermería que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificación y evaluación del dolor en cuidados Intensivos neonatales, poniendo en conocimiento del médico la situación de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo más confortable posible. Es objeto de este estudio determinar cuales son los parámetros más relevantes en la identificación y evaluación del dolor, utilizando las escalas de identificación y evaluación más extendidas en nuestro entorno. Los niños que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clínicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sufren de dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos (Tabla 1) y son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado, la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico que puede ser hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y trauma en el niño, su manejo apropiado ha permanecido secundario al diagnóstico y a las medidas de soporte vital. Aún cuando el dolor es obvio, los niños frecuentemente no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la realización de procedimientos dolorosos. El deber de los médicos es aliviar el sufrimiento y por ello el dolor debe ser un elemento primario de atención. El deber de los profesionales de enfermería es prevenir e identificar el dolor cuando este haga aparición.
Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, el dolor persistente no mitigado causa respuestas de stress que son nocivas para el paciente críticamente enfermo. Hay evidencia interesante que sugiere que la analgesia “profiláctica” en el manejo del neonato prematuro críticamente enfermo mejora el pronóstico neurológico de estos pacientes. Las respuestas fisiológicas y metabólicas (incremento de gasto metabólico y consumo de oxígeno, secreción de catecolaminas, glucagón y corticosteroides, estado catabólico, retraso en la cicatrización) inducidas por el dolor agudo puede ser más dañino en lactantes y niños pequeños con enfermedades críticas, los cuales tienen tasas metabólicas más alta y menor reserva funcional que los adultos. Además se suman las respuestas conductuales negativas como anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueño, involución sicológica, irritabilidad y regresión del desarrollo. No se trata solamente de aliviar el sufrimiento, que es un deber básico del profesional de la salud, se trata de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes. El paciente críticamente enfermo puede estar hemodinámicamente comprometido, con alteración en la función hepática y /o renal, todo lo cual hace al médico de la UCI muy precavido al momento de iniciar tratamiento analgésico. Las disfunciones multiorgánicas que pueden presentar, afecta la absorción, distribución y depuración de fármacos analgésicos. En los niños con hipoperfusión hepática y/o renal como sucede en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular (especialmente aórtica) shock séptico, hemorrágico y politraumatismos, hay una disminución del metabolismo hepático y de la depuración renal, debiendo ajustarse las dosis para evitar toxicidad.Las vías de administración rectal, subcutánea, transdérmica y transmucosa deben evitarse en el paciente críticamente enfermo con inestabilidad hemodinámica, debido a que presentan una absorción errática, no mantiene niveles plasmáticos constantes y adecuados. Además en la mayoría de los casos son aplicadas en pacientes que generalmente tienen vías centrales y periféricas permeables y funcionantes. La vía de administración intramuscular debe evitarse en lo posible, debido a que el dolor asociado puede sumarse al dolor ya preexistente, y aumenta la ansiedad del paciente que está conciente de este procedimiento. Evaluación del dolor: La evaluación del dolor en la UCI es difícil debido a que involucra toda las edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologías que van desde pacientes postoperatorios, politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metabólicas, así como diferentes estados de conciencia. Pero la evaluación apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiología del niño críticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validación y las más empleadas son:
Pinchando aquí podéis obtener la mayoría de escalas que se utilizan (archivo Word 184,50KB) Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos médicos invasivos a los que es sometido el niño en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteración de los signos vitales (FC, FR y TA), así como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor. En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces está indicada la anestesia en le paciente crítico para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así mismo se hace necesaria la sedación y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevará a un mejor manejo del paciente crítico. Los pacientes intubados y ventilados mecánicamente en la UCI experimentan una gran cantidad de estímulos nocivos que lo llevan a disconfort físico y psicológico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opióides ayudan a minimizar las respuestas adrenérgicas desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitación psicomotriz puede ser controlada con la administración de ansiolíticos como las benzodiacepinas y con anestésicos generales endovenosos como el propofol. Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención; sin embargo, ésta estrategia no es posible en la sala de Cuidados Intensivos ya que no se puede realizar la "analgesia preventiva", recomendada en dolor agudo postoperatorio, ya que el paciente que ingresa a UCI, ya presenta dolor instaurado, por tanto no se puede prevenir, éste dolor es producido por la patología de base, el politraumatismo y el acto quirúrgico. La prevención del dolor en UCIP, va destinada a evitar el dolor que se sabe va a ser producido por la realización de procedimientos invasivos como:
Medidas no farmacológicas de manejo del dolor: Estas medidas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor, al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. Los métodos mas usados son la distracción, sugestión, técnicas de respiración, imaginación guiada, relajación, bio-retro alimentación e hipnosis. El propósito es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos. Los métodos más empleados en UCI son: la musicoterapia, ejercicios de relajación, apoyo psicológico que implique psicoterapia, la cual es muy útil en el paciente politraumatizado y en el quemado, la fisioterapia es muy importante ya que permitirá al paciente recuperar motricidad y función y emplea técnicas manuales para alivio del dolor como masajes, los cuales deben ser empleados cuando las condiciones del paciente así lo permitan. La acupuntura no tiene utilidad en UCI por el riesgo potencial de infecciones que implica ésta técnica y además es dolorosa; el TENS y la iontoforesis no tienen aplicación en el paciente críticamente enfermo. Es importante resaltar que éstos métodos no farmacológicos no sustituyen el tratamiento farmacológico del dolor y que no están respaldados por un apoyo científico importante en el niño críticamente enfermo. Fármacos analgésicos utilizados en la UCI Pediátricos: En cuidados intensivos pediátricos se recomienda la escalera analgésica de la OMS, aplicándola básicamente en su escalón cuarto (colocación de catéteres, bombas de infusión continua, procedimientos invasivos como bloqueos) y en el tercero (opioides orales, éstos utilizados en niños con ventilación espontánea y con tolerancia oral). Los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor en el niño críticamente enfermo son los opioides agonistas puros (Tabla 2),prefiriendo la morfina y el fentanyl. No se recomienda la utilización de meperidina, por su metabolito neurotóxico (normeperidina), cuya duración es de 15 a 20 horas, su acción no puede ser revertida por la naloxona (antagonista opioide). Los opioides pueden ser utilizados en UCI con mayor facilidad debido a que existe la capacidad para un buen monitoreo cardiorrespiratorio por un personal capacitado, frecuentemente los pacientes están intubados y en ventilación mecánica y se dispone de fácil acceso para la administración de antagonistas, pero se deben seguir ciertos principios básicos para su utilización (Tabla 3). Todo paciente en la UCI que recibe opioides debería ser monitorizado con oxímetro de pulso, monitor cardíaco, frecuencia respiratoria (si el paciente presenta ventilación espontánea) y en casos apropiados, estado de conciencia. Si el paciente no tiene un catéter vesical vigile la posibilidad de retención aguda de orina. Se debe igualmente monitorizar todo paciente que va a ser pasado de opioides endovenosos a opioides orales por un mínimo de 24-48 horas antes de ser pasado a hospitalización (donde la monitorización es mínima). Los efectos cardio-respiratorios adversos asociados a la administración de los opioides y sedantes-hipnóticos dependen de la dosis empleadas, velocidad de infusión, administración concomitante de otras drogas, edad del paciente, estado nutricional, grado de sedación, funcionalismo renal y hepático e historia médica.
Hay que destacar que los parches de fentanyl transdérmicos no están indicados para control de dolor agudo (por tanto no están indicados en el niño críticamente enfermo), su uso está reservado exclusivamente para dolor crónico estable después de haber sido tratado con opioides (la equianalgesia de 80 a 120 miligramos/día de morfina, representan un parche de fentanyl de 25 microgramos / hora). La presentación transmucosa (oralet®) no tiene indicación en UCI, donde se tiene al paciente con vía venosa permeable y la administración de opioides debe conocerse exactamente, lo cual es difícil con ésta presentación. Los antiinflamatorios no esteroideos no son medicamentos de primera línea en el niño en UCI y deben ser usados cuidadosamenrte por el potencial efecto gastrointestinal, renal (pudiendo producir por se insuficiencia renal aguda) y por su potencial interferencia con la coagulación. La ketamina es un anestésico no barbitúrico perteneciente al grupo de la fenilciclohexilamina y derivado de la fenilciclidina, su mecanismo de acción analgésico es debido a su efecto antagonista no competitivo selectivo de los receptores NMDA (N-Metil-D-aspartato) ubicados en el SNC a nivel del asta dorsal medular, impidiendo la transmisión de la información nociceptiva, particularmente a nivel de la primera sinapsis entre las fibras aferentes primarias y el asta dorsal medular. La ketamina además actúa a nivel de receptores opioides. En UCI la ketamina, es utilizada en niños quemados como analgésico para la realización de las curas a la dosis de: 0.25 a 0.50 mg/kg asociado a benzodiacepinas (para evitar los efectos psicomiméticos de la ketamina) como el midazolam a la dosis de 0.1 mg/kg. Puede asociarse a opioides, en éste caso las dosis recomendadas son de 0.15-0.25 mg/kg. En el paciente con traumatismo craneano y/o en patologías que cursen con aumento de la presión intracraneana está contraindicado el empleo de ketamina, ya que ésta produce como efecto colateral, un aumento de la presión intracraneana. Tampoco debe utilizarse en pacientes con traumas abiertos de ojos y glaucoma de ángulo cerrado, ya que produce aumento de la presión intraocular. Los bloqueos anestésicos o analgésicos en el niño críticamente enfermo tienen indicaciones muy precisas y están destinados a patologías muy precisas que no responde a la medicación endovenosa, tal es el caso de: pacientes oncológicos, alteraciones vasomotoras simpáticas con compromiso circulatorio de miembros superiores o inferior y con dolor intenso. Estos procedimientos son realizados por los anestesiólogos especialistas en el tratamiento del dolor.
2. Objetivos
3. Pensamiento crítico Conocimiento y pensamiento: Que hacer y porque hacerlo
Habilidades y técnicas interpersonales: Cómo hacerlo
Actitudes: Deseo de capacidad para hacerlo
4. Procedimiento Voy a analizar como de se debe de manejar el dolor dentro del Proceso Enfermero en su diferentes fases:
5. Bibliografía
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 26/10/2012
