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Capitulo 163: El dolor: Manejo de analgesia y sedación


Autores:

  • Antonio José Ibarra Fernández

    •  Correo: aibarra@aibarra.org

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

  • Ana Riveiro Vela

    • Correo: anvela@telecable.es

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España


Resumen:

El dolor en el niño no fue motivo de preocupación de clínicos e investigadores durante mucho tiempo. Criterios erróneos determinaron que el dolor fuera subtratado en esta población. Las estructuras anatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funcionales; la observación del niño prematuro que muestra pobre reacción era interpretada como percepción reducida del dolor, falta de memoria del estímulo doloroso y la renuencia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.

A fines de la década de los ochenta los  trabajos de algunos pioneros indujeron cambios en esta actitud, sin embargo, éstos han sido modestos en la práctica clínica y no hay muchos trabajos de investigación que lo demuestren eficazmente.

Hoy es posible demostrar que el niño, el recién nacido (RN), incluso el prematuro, no solo es capaz de percibir el dolor, sino que producto de su inmadurez puede percibir este dolor de manera más intensa y difusa.

El dolor ha sido definido como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión. La interpretación del dolor es por tanto subjetiva, considerándose el dolor como una cualidad inherente a la vida, de aparición ontogénica precoz, que actúa como un sistema de señales de daño de los tejidos con reajustes fisiológicos y del comportamiento, útiles como indicadores de dolor. Además se puede entender el dolor como un poderoso estímulo, que ayuda a crear comportamientos primitivos de supervivencia y enseña al niño a evitar el peligro

En este capitulo trataremos como evaluar el dolor y desde luego lo más importante el manejo de los tratamientos para que este no se produzca o se merme en la mejor medida posible.


El dolor: Manejo de analgesia y sedación

1. Introducción

    El dolor en los niños y más concretamente en el el neonato no fue motivo de preocupación de clínicos e investigadores durante mucho tiempo. Criterios erróneos determinaron que el dolor fuera subtratado en esta población. Las estructuras anatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funcionales; la observación del niño prematuro que muestra pobre reacción era interpretada como percepción reducida del dolor, falta de memoria del estímulo doloroso y la renuencia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.

    A fines de la década de los ochenta los  trabajos de algunos pioneros indujeron cambios en esta actitud, sin embargo, éstos han sido modestos en la práctica clínica y no hay muchos trabajos de investigación que lo demuestren eficazmente.

   Hoy es posible demostrar que el recién nacido (RN), incluso el prematuro, no solo es capaz de percibir el dolor, sino que producto de su inmadurez puede percibir este dolor de manera más intensa y difusa.

Definición del dolor:

    La NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crónico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

    Esta definición involucra un componente emocional que no puede ser expresado por niños preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de  cualquier tipo de verbalización, la única forma de expresar el dolor pasa por actitudes comportamentales, modalidades de expresión que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretación difícil.

    Esto hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarán su dolor por crisis de agitación y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones erróneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaron que: “si por casualidad el RN percibe un estímulo, este no debiera ser considerado una sensación desagradable”.

    El momento de conexión tálamo cortical es importante para la percepción del dolor ya que la mayor parte de las fibras talámicas hacen sinapsis en la corteza. Estas conexiones están bien establecidas a las 24 semanas de la gestación.

    Biológicamente, el prematuro presenta un desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de las sustancias transmisoras del dolor.

    Los profesionales de enfermería que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificación y evaluación del dolor en cuidados Intensivos neonatales, poniendo en conocimiento del médico la situación de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo más confortable posible. Es objeto de este estudio determinar cuales son los parámetros más relevantes en la identificación y evaluación del dolor, utilizando las escalas de identificación y evaluación más extendidas en nuestro entorno.

   Los niños que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clínicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sufren de dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos (Tabla 1) y son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado, la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico que puede ser hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y trauma en el niño, su manejo apropiado ha permanecido secundario al diagnóstico y a las medidas de soporte vital. Aún cuando el dolor es obvio, los niños frecuentemente no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la realización de procedimientos dolorosos. El deber de los médicos es aliviar el sufrimiento y por ello el dolor debe ser un elemento primario de atención. El deber de los profesionales de enfermería es prevenir e identificar el dolor cuando este haga aparición.

 

ENTIDADES CLÍNICAS

PROCEDIMIENTOS

  • Trauma

  • Quemaduras

  • Post operatorios

  • Hipertensión endocraneal

  • Hipertensión pulmonar

  • Enfermedades hemato oncológicas

  • Sepsis/Infecciones sistémicas

  • Estados de inflamación severa (pleuritis, peritonitis)

  • Acceso vascular periférico o central

  • Punción lumbar

  • Biopsia de médula ósea

  • Intubación endotraqueal

  • Ventilación mecánica

  • Fisioterapia respiratoria vigorosa

  • Colocación de sondas y catéteres

  • Toracocentesis/Paracentesis

  • Colocación de tubos de tórax

  • Cardioversión

Tabla 1: Situaciones y procedimientos que requieren control apropiado del dolor en la UCI

(modificado de Chamblis CR, Anand KJS. Pain management in the intensive care unit. Current Opinion in Pediatrics. 1997;9:246)

 

   
   

   Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, el dolor persistente no mitigado causa respuestas de stress que son nocivas para el paciente críticamente enfermo. Hay evidencia interesante que sugiere que la analgesia “profiláctica” en el manejo del neonato prematuro críticamente enfermo mejora el pronóstico neurológico de estos pacientes. Las respuestas fisiológicas y metabólicas (incremento de gasto metabólico y consumo de oxígeno, secreción de catecolaminas, glucagón y corticosteroides, estado catabólico, retraso en la cicatrización) inducidas por el dolor agudo puede ser más dañino en lactantes y niños pequeños con enfermedades críticas, los cuales tienen tasas metabólicas más alta y menor reserva funcional que los adultos. Además se suman las respuestas conductuales negativas como anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueño, involución sicológica, irritabilidad y regresión del desarrollo. No se trata solamente de aliviar el sufrimiento, que es un deber básico del profesional de la salud, se trata de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

   El paciente críticamente enfermo puede estar hemodinámicamente comprometido, con alteración en la función hepática y /o renal, todo lo cual hace al médico de la UCI muy precavido al momento de iniciar tratamiento analgésico. Las disfunciones multiorgánicas que pueden presentar, afecta la absorción, distribución y depuración de fármacos analgésicos. En los niños con hipoperfusión hepática y/o renal como sucede en el postoperatorio de la cirugía cardiovascular (especialmente aórtica) shock séptico, hemorrágico y politraumatismos, hay una disminución del metabolismo hepático y de la depuración renal, debiendo ajustarse las dosis para evitar toxicidad.Las vías de administración rectal, subcutánea, transdérmica y transmucosa deben evitarse en el paciente críticamente enfermo con inestabilidad hemodinámica, debido a que presentan una absorción errática, no mantiene niveles plasmáticos constantes y adecuados. Además en la mayoría de los casos son aplicadas en pacientes que generalmente tienen vías centrales y periféricas permeables y funcionantes. La vía de administración intramuscular debe evitarse en lo posible, debido a que el dolor asociado puede sumarse al dolor ya preexistente, y aumenta la ansiedad del paciente que está conciente de este procedimiento.

Evaluación del dolor:

   La evaluación del dolor en la UCI es difícil debido a que involucra toda las edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologías que van desde pacientes postoperatorios, politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metabólicas, así como diferentes estados de conciencia. Pero la evaluación apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiología del niño críticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validación y las más empleadas son:

  • Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorio

  • DEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crónico, evalúa a la vez signos directos de dolor, expresión verbal del dolor y atonía psicomotriz

  • CONFORT: Evalúa al niño con ventilación espontánea o asistida, despierto o en estado de sedación, el tono muscular, movimientos corporales, la expresión facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala más empleada en las salas de Cuidados Intensivos Pediátricos

  • Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evalúa la calidad de sueño, movimientos corporales, la expresión facial, tono muscular y motricidad, succión y sociabilidad

  • Escala Visual Análoga (EVA): Utilizada en niños despiertos y mayores de 4 años, ésta escala puede ser útil para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de disconfort

  • Escala de Susan Givens, utilizada en anestesia y reanimación en niños preverbales

Pinchando aquí podéis obtener la mayoría de escalas que se utilizan (archivo Word 184,50KB)

   Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos médicos invasivos a los que es sometido el niño en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteración de los signos vitales (FC, FR y TA), así como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor.

   En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces está indicada la anestesia en le paciente crítico para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así mismo se hace necesaria la sedación y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevará a un mejor manejo del paciente crítico.

   Los pacientes intubados y ventilados mecánicamente en la UCI experimentan una gran cantidad de estímulos nocivos que lo llevan a disconfort físico y psicológico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opióides ayudan a minimizar las respuestas adrenérgicas desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitación psicomotriz puede ser controlada con la administración de ansiolíticos como las benzodiacepinas y con anestésicos generales endovenosos como el propofol.

   Lo ideal es eliminar el dolor por medio de la prevención; sin embargo, ésta estrategia no es posible en la sala de Cuidados Intensivos ya que no se puede realizar la "analgesia preventiva", recomendada en dolor agudo postoperatorio, ya que el paciente que ingresa a UCI, ya presenta dolor instaurado, por tanto no se puede prevenir, éste dolor es producido por la patología de base, el politraumatismo y el acto quirúrgico.

   La prevención del dolor en UCIP, va destinada a evitar el dolor que se sabe va a ser producido por la realización de procedimientos invasivos como:

  • Cateterización de vías venosas y arteriales: éste dolor puede ser prevenido aplicando EMLA en el sitio de la punción

  • Colocación de vías centrales: Se debe colocar EMLA + infiltración de anestésicos locales (AL) + sedo-analgesia (en ciertos casos)

  • Colocación de tubos de tórax: Deben ser colocados con el empleo de sedo-analgesia + AL

  • Crear un ambiente físico más apropiado, disminuyendo los estímulos sonoros

  • Facilitar el ritmo de sueño fisiológico

  • Permitir en lo posible la presencia de los padres

  • Propiciar el contacto físico agradable, como las caricias

  • Evitar las inmovilizaciones traumáticas y propiciar en su lugar las posiciones anatómicas favorables y cómodas

Medidas no farmacológicas de manejo del dolor:

    Estas medidas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor, al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. Los métodos mas usados son la distracción, sugestión, técnicas de respiración, imaginación guiada, relajación, bio-retro alimentación e hipnosis.

   El propósito es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos.

   Los métodos más empleados en UCI son: la musicoterapia, ejercicios de relajación, apoyo psicológico que implique psicoterapia, la cual es muy útil en el paciente politraumatizado y en el quemado, la fisioterapia es muy importante ya que permitirá al paciente recuperar motricidad y función y emplea técnicas manuales para alivio del dolor como masajes, los cuales deben ser empleados cuando las condiciones del paciente así lo permitan.

   La acupuntura no tiene utilidad en UCI por el riesgo potencial de infecciones que implica ésta técnica y además es dolorosa; el TENS y la iontoforesis no tienen aplicación en el paciente críticamente enfermo.

   Es importante resaltar que éstos métodos no farmacológicos no sustituyen el tratamiento farmacológico del dolor y que no están respaldados por un apoyo científico importante en el niño críticamente enfermo.

Fármacos analgésicos utilizados en la UCI Pediátricos:

   En cuidados intensivos pediátricos se recomienda la escalera analgésica de la OMS, aplicándola básicamente en su escalón cuarto (colocación de catéteres, bombas de infusión continua, procedimientos invasivos como bloqueos) y en el tercero (opioides orales, éstos utilizados en niños con ventilación espontánea y con tolerancia oral).

    Los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor en el niño críticamente enfermo son los opioides agonistas puros (Tabla 2),prefiriendo la morfina y el fentanyl. No se recomienda la utilización de meperidina, por su metabolito neurotóxico (normeperidina), cuya duración es de 15 a 20 horas, su acción no puede ser revertida por la naloxona (antagonista opioide). Los opioides pueden ser utilizados en UCI con mayor facilidad debido a que existe la capacidad para un buen monitoreo cardiorrespiratorio por un personal capacitado, frecuentemente los pacientes están intubados y en ventilación mecánica y se dispone de fácil acceso para la administración de antagonistas, pero se deben seguir ciertos principios básicos para su utilización (Tabla 3). Todo paciente en la UCI que recibe opioides debería ser monitorizado con oxímetro de pulso, monitor cardíaco, frecuencia respiratoria (si el paciente presenta ventilación espontánea) y en casos apropiados, estado de conciencia. Si el paciente no tiene un catéter vesical vigile la posibilidad de retención aguda de orina. Se debe igualmente monitorizar todo paciente que va a ser pasado de opioides endovenosos a opioides orales por un mínimo de 24-48 horas antes de ser pasado a hospitalización (donde la monitorización es mínima). Los efectos cardio-respiratorios adversos asociados a  la administración de los opioides y sedantes-hipnóticos dependen de la dosis empleadas, velocidad de infusión, administración concomitante de otras drogas, edad del paciente, estado nutricional, grado de sedación, funcionalismo renal y hepático e historia médica.

 

OPIOIDE

DOSIS DE CARGA

DOSIS DE PERCUSIÓN CONTINUA

MORFINA

  • Titulación: 0.10-0.25 mg/kg Lento en 5 minutos. Repetir hasta alcanzar ventana analgésica.

  • Infusión: 0.15 mg/kg. Aumentar si hay dolor en un 20% de la dosis de titulación.

  • 0.02-01 mg/kg/día, en lactantes mayor y pre-escolar.

  • 0.15-0.25 mg/kg/día. Escolares y adolescentes

  • Disminuir en un 50% en pacientes con: IR, inestable Hemodinámicamente 

FENTANYL

  • Titulación: 05-1Mcg/kg.

  • Lento en 5 minutos. Repetir hasta alcanzar ventana analgésica.

  • Infusión: 1Mcg/kg

  • Aumentar si hay dolor en un 10% de la dosis de titulación

  • 2 Mcg/kg/día, en lactantes mayor y pre-escolar.

  • 2-3 Mcg/kg/día. Escolares y adolescentes

  • Disminuir en un 50% en pacientes con: IR,

SUFENTANYL

  • Titulación: 0.1-0.2 Mcg/kg.

  • Lento en 5 minutos. Repetir hasta alcanzar ventana analgésica.

  • 0.2- 1 Mcg/kg/hora Escolares y adolescentes

  • Poca experiencia en lactantes y pre-escolares.

Tabla 2: Opioides utilizados en la UCI Pediátrica

 

  • Utilizar el opioide y la vía más apropiada en cada paciente y cada patología.

  • En menores de 6 meses disminuir la dosis en un 25-50 %.En menores de tres meses además duplicar o triplicar el intervalo.

  • En pacientes con insuficiencia renal disminuir la dosis de morfina en un 25-50 % o utilizar Fentanyl. No usar meperidina.

  • En insuficiencia hepática no usar  meperidina, metadona, alfentanyl y sufentanyl.

  • Pacientes con escasa reserva respiratoria disminuir dosis y titular cuidadosamente.

  • Administración entre 15 y 30 minutos.

  • Titulación con dosis sucesivas ½ ¼ de la dosis inicial.

  • Recordar que medicamentos como sedantes, antidepresivos tricíclicos, IMAO potencian el efecto de depresión respiratoria.

  • La asociación de opioides IV. e intratecales también favorece la depresión respiratoria.

  • En dolor agudo la tolerancia a los opioides es mayor en niños lactantes y en pre-escolares. Por tal motivo la disminución de opioides debe ser progresiva 20-40% cada 6-12 horas hasta lograr la eliminación total del opioide. Con ésta medida se evita el síndrome de abstinencia.

Tabla 3: Principios básicos de la utilización con opioides

   Hay que destacar que los parches de fentanyl transdérmicos no están indicados para control de dolor agudo (por tanto no están indicados en el niño críticamente enfermo), su uso está reservado exclusivamente para dolor crónico estable después de haber sido tratado con opioides (la equianalgesia de 80 a 120 miligramos/día de morfina, representan un parche de fentanyl de 25 microgramos / hora). La presentación transmucosa (oralet®) no tiene indicación en UCI, donde se tiene al paciente con vía venosa permeable y la administración de opioides debe conocerse exactamente, lo cual es difícil con ésta presentación. 

    Los antiinflamatorios no esteroideos no son medicamentos de primera línea en el niño en UCI y deben ser usados cuidadosamenrte por el potencial efecto gastrointestinal, renal (pudiendo producir por se insuficiencia renal aguda) y por su potencial interferencia con la coagulación.

   La ketamina es un anestésico no barbitúrico perteneciente al grupo de la fenilciclohexilamina y derivado de la fenilciclidina, su mecanismo de acción analgésico es debido a su efecto antagonista no competitivo selectivo de los receptores NMDA (N-Metil-D-aspartato) ubicados en el SNC a nivel del asta dorsal medular, impidiendo la transmisión de la información nociceptiva, particularmente a nivel de la primera sinapsis entre las fibras aferentes primarias y el asta dorsal medular. La ketamina además actúa a nivel de receptores opioides. En UCI la ketamina, es utilizada en niños quemados como analgésico para la realización de las curas a la dosis de: 0.25 a 0.50 mg/kg asociado a benzodiacepinas (para evitar los efectos psicomiméticos de la ketamina) como el midazolam a la dosis de 0.1 mg/kg. Puede asociarse a opioides, en éste caso las dosis recomendadas son de 0.15-0.25 mg/kg. En el paciente con traumatismo craneano y/o en patologías que cursen con aumento de la presión intracraneana está contraindicado el empleo de ketamina, ya que ésta produce como efecto colateral, un aumento de la presión intracraneana. Tampoco debe utilizarse en pacientes con traumas abiertos de ojos y glaucoma de ángulo cerrado, ya que produce aumento de la presión intraocular.

    Los bloqueos anestésicos o analgésicos en el niño críticamente enfermo tienen indicaciones muy precisas y están destinados a patologías muy precisas que no responde a la medicación endovenosa, tal es el caso de: pacientes oncológicos, alteraciones vasomotoras simpáticas con compromiso circulatorio de miembros superiores o inferior y con dolor intenso. Estos procedimientos son realizados por los anestesiólogos especialistas en el tratamiento del dolor.

 

2. Objetivos

  • Asegurar el confort del paciente durante su estancia en unidades de cuidados críticos

  • Identificar situaciones de dolor

  • Evaluar el grado de dolor

  • Tratar el dolor

  • Evitar las secuelas sicológicas por manejo inadecuado del dolor

3. Pensamiento crítico

Conocimiento y pensamiento: Que hacer y porque hacerlo

  1. Disponer de un recurso adecuado para le evaluación del dolor en pacientes en edades pediátricas. Consensuado con todo el equipo de trabajo, todos debemos de conocer de que estamos hablando

  2. Identificar los diferentes grados de dolor y las consecuencias que estos pueden producir en el estado clínico de nuestro paciente. Todos debemos de identificar con la misma metodología los estadios de dolor

  3. Protocolizar el tratamiento de forma consensuada, con o sin fármacos

  4. Analizar resultados obtenidos con parámetros objetivos de resultados

  5. Cada persona percibe de diferente forma el dolor o la disconfortabilidad

Habilidades y técnicas interpersonales: Cómo hacerlo

  1. Conocer cual es el origen que ha provocado este estado de disconfortabilidad

  2. Manejar las evidencias clínicas de situaciones de disconfortabilidad

  3. Utilización adecuada de terapias alternativas a la farmacológicas que se utilizan en el tratamiento del dolor y/o disconfortabilidad

  4. Conocer y aplicar tratamientos farmacológicos de terapias del dolor y/o disconfortabilidad

  5. Dar a conocer al paciente y/o familia los medios que estamos aplicando para el control de la situación de dolor y/o disconfortabilidad (si la situación lo permite). Utilización de consentimientos informados.

Actitudes: Deseo de capacidad para hacerlo

  1. Calidad de los cuidados. Evaluar sistemáticamente las situaciones que son inductoras de disconfortabilidad y/o dolor

  2. Valoración del ejercicio profesional. Evaluar la práctica que hemos utilizado para el control del dolor, en relación con los estándares profesionales y los estatutos y regulaciones relevantes

  3. Formación. Debe de adquirir conocimientos respecto a la identificación y tratamiento del dolor y situaciones de disconfortabilidad y mantenerlas actualizadas

  4. Corporatividad. Debe de contribuir al desarrollo de la habilidad en la identificación y tratamiento del dolor y/o disconfortabilidad con el resto de los compañeros u otros

  5. Ética. Debe de actuar de forma ética en sus decisiones y acciones en beneficio del paciente

  6. Colaboración. Debe de informar al paciente y/o sus allegados de los logros obtenidos respecto al control del dolor y/o disconfortabilidad

  7. Investigación. Debe de utilizar en la práctica clínica sus hallazgos derivados de su investigación respecto a la identificación y/o disconfortabilidad

  8. Empleo de recursos. Debe de tener en cuenta los factores relacionados con la seguridad, la efectividad y el coste al planificar y brindar cuidados de confortabilidad y/o disconfortabilidad al paciente

4. Procedimiento

   Voy a analizar como de se debe de manejar el dolor dentro del Proceso Enfermero en su diferentes fases:

  1. Fase de Valoración: En esta fase vamos a interpolar los datos que tenemos para hacer un diagnóstico de enfermería, los datos que tenemos pueden venir derivados de:

    • Un sistema de registro de confortabilidad de los niños, como por ejemplo una de las escalas que hemos visto con anterioridad

    • Identificación del grado de dolor en intensidad y tiempo de la manifestación signos clínicos

  2. Fase de Diagnóstico: Para esta fase de la aplicación del Proceso de Enfermería utilizaré la clasificación de Diagnósticos de Enfermería en Propone la NANDA Internacional en su edición 2005-2006. Se describen dos diagnósticos relacionados:

    • 132: DOLOR AGUDO:

      • Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

      • Características definitorias:

        • Informe verbal o codificado

        • Observación de evidencias

        • Posición antiálgica para evitar el dolor

        • Gestos de protección

        • Conducta de defensa

        • Máscara facial

        • Trastornos del sueño (ojos apagados, mirada abatida, movimientos fijos o escasos, muescas)

        • Central la atención en sí mismo

        • Estrechamiento del foco de atención (alteración de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, reducción de la interacción con las personas y con el entorno

        • Conductas de distracción (cambiar de un lado a otro, búsqueda de otras personas o actividades, actividades repetitivas)

        • Alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez)

        • Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar)

        • Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros)

          • Cambios en el apetito y en la ingesta
        • Factores relacionados:
          • Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
        • El diagnostico en cuestión se enunciaría: Dolor Agudo (Etiqueta diagnóstica) R/C (relacionado con) agente lesivo (Factor relacionado) M/P (manifestado por) signos o escalas utilizadas en la identificación del dolor agudo y/o disconfortabilidad

    • 133: DOLOR CRÓNICO:

      • Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración mayor de 6 meses.

      • Características definitorias:

        • Cambios ponderales

        • Informes verbales o codificados u observación de evidencias de conducta de protección o defensa, máscara facial, irritabilidad, central la atención en sí mismo, agitación, depresión

        • Atrofia de los grupos musculares implicados

        • Cambios en el patrón de sueño

        • Fatiga

        • Temor a nuevas lesiones

        • Reducción de la interacción con los demás

        • Alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas

        • Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (temperatura, frío, cambios en la posición corporal, hipersensibilidad

      • Factores Relacionados:
        • Incapacidad física o psicosocial crónica

      • El diagnostico en cuestión se enunciaría: Dolor Crónico (Etiqueta diagnóstica) R/C (relacionado con) incapacidad física o psicosocial (Factor relacionado) M/P (manifestado por) signos o escalas utilizadas en la identificación del dolor crónico y/o disconfortabilidad

  3. Fase de Planificación: En esta fase del procedimiento de enfermería vamos a utilizar las clasificaciones NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) en su tercera edición y NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) en su cuarta edición.

    1. Planificación de Cuidados para el logro de objetivos: En este subfase vamos a utilizar la NOC, utilizando la etiqueta de resultados en una acción a conseguir:

      1. 1605: CONTROL DEL DOLOR:

        • Definición: Acciones personales para controlar el dolor

        • Puntuación deseada: Mantener a ____ ó Aumentar a _____

      2. 2100: NIVEL DE COMODIDAD:

        • Definición: Grado de comodidad y psicológico

        • Puntuación deseada: Mantener a ____ ó Aumentar a _____

    2. Intervenciones de Enfermería: En este subfase vamos a utilizar la NIC, utilizando la etiqueta  y las acciones de dicha interervención:

      1. 1400: MANEJO DEL DOLOR:

        • Definición: Promover Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

        • Actividades:

          • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

          • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

          • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

          • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

          • Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

          • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

          • Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya el historial individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso.

          • Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

          • Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

          • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).

          • Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

          • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

          • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

          • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

          • Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.

          • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.

          • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.

          • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

          • Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las otras medidas de alivio del dolor.

          • Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor, si procede.

          • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

          • Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.

          • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

          • Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación.

          • Asegurar las estrategias de analgesia de pretratamiento y I o no farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.

          • Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.

          • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

          • Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.

          • Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

          • Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.

          • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasada del dolor del paciente.

          • Informar a otros cuidadores/miembros de la familia sobre las estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar actitudes preventivas en el manejo del dolor.

          • Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.

          • Considerar la posibilidad de remitir el paciente, familia y seres queridos a grupos de apoyo y otros recursos existentes, si procede.

          • Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.

          • Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera posible.

          • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

      2. 2210: ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS

        • Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor

        • Actividades:

          • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

          • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.

          • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

          • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

          • Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

          • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

          • Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede.

          • Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.

          • Revisar periódicamente con el paciente y / o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.

          • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

          • Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.

          • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de mediación prescrito.

          • Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.

          • Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de los fármacos, si procede.

          • Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

          • Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.

          • Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si procede.

          • Establecer un protocolo para el almacenamiento, adquisición y control de los medicamentos dejados al pie de cama con propósitos de automedicación.

          • Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los fármacos prescritos, si procede.

          • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

          • Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.

          • Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos, si procede.

          • Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.

          • Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de venta libre utilizados.

          • Proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueden tener en el estado existente.

          • Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos recetados.

          • Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación.

          • Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación.

      3. 1380: APLICACIÓN DE CALOR O FRIO:

        • Definición: Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación

        • Actividades:

          • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

          • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.

          • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

          • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

          • Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

          • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

          • Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede.

          • Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.

          • Revisar periódicamente con el paciente y / o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.

          • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

          • Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.

          • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de mediación prescrito.

          • Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.

          • Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de los fármacos, si procede.

          • Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

          • Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.

          • Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si procede.

          • Establecer un protocolo para el almacenamiento, adquisición y control de los medicamentos dejados al pie de cama con propósitos de automedicación.

          • Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los fármacos prescritos, si procede.

          • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

          • Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.

          • Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos, si procede.

          • Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.

          • Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de venta libre utilizados.

          • Proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueden tener en el estado existente.

          • Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos recetados.

          • Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación.

          • Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación.

      4. 1320: ACUPRESIÓN:

        • Definición: Aplicación de presión firme y sostenida en puntos determinados del cuerpo para disminuir el dolor, producir relajación y prevenir y reducir nauseas

        • Actividades:

          • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

          • Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.

          • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

          • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

          • Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

          • Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

          • Vigilar los niveles de suero en sangre (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede.

          • Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.

          • Revisar periódicamente con el paciente y / o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.

          • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

          • Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito.

          • Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de mediación prescrito.

          • Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.

          • Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de los fármacos, si procede.

          • Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

          • Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.

          • Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si procede.

          • Establecer un protocolo para el almacenamiento, adquisición y control de los medicamentos dejados al pie de cama con propósitos de automedicación.

          • Investigar los posibles recursos económicos para la adquisición de los fármacos prescritos, si procede.

          • Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

          • Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente.

          • Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados a ciertos medicamentos, si procede.

          • Enseñar al paciente cuándo debe conseguir atención médica.

          • Identificar los tipos y las cantidades de fármacos de venta libre utilizados.

          • Proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueden tener en el estado existente.

          • Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos recetados.

          • Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación.

          • Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación.

  4. Fase de Ejecución: En esta fase del proceso enfermero es en la cual vamos a proyectar todo nuestro conocimiento de enfermería antes expuesto a la puesta en marcha del plan de cuidados, que se compondrá básicamente de:

    1. Preparación para dar y recibir informes clínicos

    2. Establecimiento de prioridades diarias

    3. Valorar y revalorar: controlar las respuestas

    4. Realización de la intervenciones enfermeras antes descritas

    5. Gestión de casos: vías críticas y variaciones de los cuidados

    6. Consideraciones éticas y legales

    7. Mantener Registros

    8. Dar informe en el cambio de turno

    9. Mantener el plan actualizado

  5. Fase de Evaluación: Esta es la fase del proceso enfermero, en la que se determinan el logro de los objetivos, se identifican las variables que afectan las variables que afectan al logro de los objetivos y se decide si hay que mantener, modificar o dar por finalizado el plan. En consonancia con los objetivos que hemos propuesto, utiliazando la NOC, que si os acordáis son 1605: Control del dolor y 2100: Nivel de comodidad, vamos a ver a continuación las escalas de valoración y los indicadores que vamos a utilizar por cada uno de ellos:

    1. 1605: Control del dolor:

      • Escala: Nunca manifestado a manifestado constantemente

      • Indicadores:

      Código

      Definición

      Nunca

      Raramente

      En ocasiones

      Con frecuencia

      Manifestado

      160501

      Reconoce factores causales

      1

      2

      3

      4

      5

      160502

      Reconoce el comienzo del dolor

      1

      2

      3

      4

      5

      160503

      Utiliza medidas preventivas

      1

      2

      3

      4

      5

      160504

      Utiliza medidas de alivio no analgésicas

      1

      2

      3

      4

      5

      160506

      Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda

      1

      2

      3

      4

      5

      160507

      Refiere síntomas al profesional sanitario

      1

      2

      3

      4

      5

      160508

      Utiliza los recursos disponibles

      1

      2

      3

      4

      5

      160909

      Reconoce los síntomas del dolor

      1

      2

      3

      4

      5

      160510

      Utiliza un diario de dolor

      1

      2

      3

      4

      5

      160511

      Refiere dolor controlado

      1

      2

      3

      4

      5

      160512

      Otros: ______________

      1

      2

      3

      4

      5

    2. 2100: Nivel de comodidad:

      • Escala: Nunca manifestado a manifestado constantemente

      • Indicadores:

      Código

      Definición

      Ninguno

      Limitado

      Moderada

      Importante

      Extenso

      210001

      Bienestar físico referido

      1

      2

      3

      4

      5

      210002

      Satisfacción referida con el control del síntoma

      1

      2

      3

      4

      5

      210003

      Bienestar psicológico referido

      1

      2

      3

      4

      5

      210004

      Satisfacción expresada con el entorno físico

      1

      2

      3

      4

      5

      210005

      Satisfacción expresada con las relaciones sociales

      1

      2

      3

      4

      5

      210006

      Satisfacción espiritual expresada

      1

      2

      3

      4

      5

      210007

      Satisfacción referida con el nivel de independencia

      1

      2

      3

      4

      5

      210008

      Satisfacción referida con el control del dolor

      1

      2

      3

      4

      5

      210009

      Otros:___________________

      1

      2

      3

      4

      5

5. Bibliografía

  • Agency for Health Care Policy and Research. Acute pain management in infants, children and adolescents: operative and medical procedures. Am Fam Physician 1992;46:469-479

  • American Academy of Pediatrics, American Pain Society. The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents. Pediatrics 2001;108:793-797

  • Canadian Pediatric Society. Prevention and management of pain and stress in neonates. Pediatrics 2000;105(2):454

  • Chamblis CR, Anand KJS. Pain management in the intensive care unit. Current Opinion in Pediatrics. 1997;9:246

  • Macfadeyen AJ, Buckmaster MA. Pain management in the intensive care unit. Critical Care Clinics. 1999;15:185-200

  • Mondolfi A. “Presedation evaluation and preparation”. En: “Principles and Practice of Pediatric Sedation”, Baruch Krauss, MD (Editor). Williams and Wilkins, 1999, pp 135-141

  • Mugarra Torca X. Analgesia y Sedación. En: Urgencias. Temas de Pediatría. Asociación Mexicana de Pediatría. 2ª ed. McGraw-Hill. Interamericana Editores, 1998:338

  • Pavlivich V. Prevención y control del dolor en pediatría. Pediatría (México) 1998;25:18-29

  • Sturla L, Smith C, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin NA 2000;47 (3):487

  • Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;72:F47-F8

  • Johnston CC, Collinge JM, Henderson SJ, Anand KJS. A cross sectional survey of pain and pharmacological analgesia in Canadian neonatal intensive care units. Clin J Pain 1997;13: 308-12

  • Porter FL, Wolf CM, Gold J, Lotsoff D, Miller JP. Pain and pain management in newborn infants: A survey of physicians and nurses. Pediatrics 1997;100:626-32

  • De Lima J, Lloyd-Thomas AR, Howard RF, Summer E, Quinn TM. Infant and neonatal pain: Anesthetists, perceptions and prescribing pattern. BMJ 1996;3:787

  • Bhuta AT, Anand KJS. Vulnerability of the developing brain Neuronal mechanisms. Clin Perinatol 2002;29:357-72

  • Anand KJS, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. Pain 1996;67:3-6

  • Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2005-2006. ISBN: 84-8174-893-5

  • Aplicación del Proceso Enfermero: Fomentar el cuidado colaborando. ISBN: 84-458-1208-4

  • Clasificación Intervenciones de Enfermería (NIC). ISBN: 84-8174-787-4

  • Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). ISBN: 84-8174-788-2

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014