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Capitulo 159:
Cuidados en los trasplantes
de órganos en pediatría
Autores:
Cuidados en los trasplantes
de órganos en pediatría
INTRODUCCIÓN
Una vez
confirmado el diagnóstico de muerte cerebral, la abolición de la función
encefálica completa implica la pérdida total del control sobre el
organismo, con una pérdida de la regulación neurohumoral central, lo que
exige un control continuo y preciso para su correcto mantenimiento, a
fin de que llegue en óptimas condiciones al quirófano, y conseguir el
mejor resultado posible de los órganos a trasplantar, y con ello una
mayor supervivencia de los mismos.
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Cuidados
específicos, monitorización y medidas de soporte para conseguir
optimizar la perfusión de los órganos y el suministro tisular de
oxígeno.
Parámetros
asociados a una perfusión tisular adecuada son:
-
PAS: 100-200 mm Hg.
-
PVC: 8-10 cm H2O.
-
Diuresis 1 ml/kg/hora.
-
Temperatura central: >35ºC.
-
Saturación arterial de oxígeno: >95%.
-
PH: 7.37-7.45.
-
Cifras hemoglobina: 10- 12 gr/dl.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y MONITORIZACIÓN ORDINARIOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
-
Cambios posturales.
-
Cuidados de la piel.
-
Cambio de apósitos.
-
Cuidados de la sonda vesical.
-
Cuidados de catéteres vasculares.
-
Retirada de dispositivos artificiales.
-
Colocar sonda nasogástrica para descompresión
gástrica y prevención de aspiración.
-
Evitar canalización de catéter a nivel femoral como
profilaxis de embolismo pulmonar.
MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES VITALES
El
registro de las constantes vitales debe ser continuo o como mínimo
horario. Se deben monitorizar las siguientes:
-
Frecuencia cardíaca.
-
Presión venosa central mediante canalización vía
subclavia o yugular.
-
Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.
-
Presión arterial sistólica mediante canalización
arterial.
-
Diuresis mediante sondaje vesical Foley.
-
Temperatura central con posibilidad de medición
inferior a 35ºC a nivel esofágico, rectal o vesical.
-
Catéter de arteria pulmonar en los casos de
inestabilidad hemodinámica, acidosis persistente o hipoperfusión
tisular.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-
Hemograma, grupo sanguíneo, Rh, HLA, pruebas de
coagulación.
-
Bioquímica: iones (Na, K, Ca, P, Mg, Cl), fosfatasa
alcalina, AST, ALT, Gamma GT, bilirrubina directa e indirecta,
proteínas totales, amilasa, glucosa, LDH, CPK, CPK-MB.
-
Gasometría arterial anotando Fio2.
-
Despistaje infeccioso: Cultivos,que en el caso de los
hemocultivos, deben extraerse a través de venopunción periférica,
serología de Hepatitis B, Hepatitis C, CMV, HIV, con carácter no
urgente y dependiendo de la historia del paciente se pueden
solicitar serología de sífilis y toxoplasma. Cabe señalar, la
necesidad de antibióticos profilácticos en ocasiones, siendo
importante que su administración sólo se produzca antes del
procedimiento quirúrgico.
COMPLICACIONES EN EL DONANTE
Las
complicaciones que aparecen con más asiduidad en el donante, por orden
de frecuencia son: hipotensión, anemia, diabetes insípida, coagulación
intravascular diseminada, arritmias, paro cardíaco, edema pulmonar,
hipoxia, acidosis e hipotermia.
SOPORTE CARDIOVASCULAR
Hipotensión arterial
Se puede
deber a varias causas: deterioro de la función cardíaca, pérdida del
tono simpático arterial y venoso, recalentamiento de un paciente
hipotérmico y pérdida de líquidos por el uso de diuréticos, restricción
o diabetes insípida. Es la alteración hemodinámica más frecuente y su
etiología principal es la hipovolemia.
-
Objetivos: Mantener una
tensión arterial sistólica por encima de 80 mm Hg, ya que los
periodos prolongados de hipotensión producen necrosis tubular,
hepatitis isquémica y lesión miocárdica y aunque éstas no se
presenten, pueden comprometer la supervivencia del órgano
trasplantado.
-
Medidas de tratamiento:
-
Reposición de volumen hasta la normovolemia
mediante líquidos endovenosos, ya que la fluidoterapia es la
piedra angular en su manejo. Deben ser preferentemente coloides
y en cantidad suficiente. Si la hemoglobina es menor de 10 gr/dl
se empleará sangre. Hay que procurar no superar los 10 cm H2O,
ya que la aparición de edema pulmonar y fallo cardíaco
repercutirían negativamente en el mantenimiento del paciente. Es
conveniente calentar los líquidos infundidos.
-
Empleo de fármacos vasoactivos: Evitar en lo
posible el uso de catecolaminas, ya que favorecen la
presentación de taquiarritmias, aumento del consumo miocárdico
de oxígeno, aumentan la incidencia de necrosis tubular y
disminuyen la supervivencia del órgano trasplantado. Por orden
de preferencia, utilizaremos:
-
Noradrenalina: A dosis de 0.1 a 0.5 microgr/kg/min.
-
Dopamina: A dosis de 2 a 10 microgr/kg/min. Puede ayudar
a mantener un buen flujo renal, es inotrópica positiva
y es útil si el paciente está
bradicárdico.
-
Vasopresina: A dosis de 0.5 mU/kg/hora.
-
Los agonistas beta adrenérgicos como la
dobutamina no se recomiendan por su efectos vasodilatadores.
-
Si persiste hipotensión arterial utilizar
fármacos alfaadrenérgicos como la fenilefrina y el
metaraminol.
Hipertensión arterial
De
aparición frecuente por enclavamiento del tronco y liberación de
catecolaminas. Si es de corta duración no precisa tratamiento. En caso
necesario, se pueden emplear:
-
Vasodilatadores de acción corta: Nitroprusiato.
-
Antagonistas beta-adrenérgicos: Esmolol.
-
Contraindicados el uso de antagonistas del calcio y
betabloqueantes de acción larga.
Arritmias
Para
evitar las arritmias es importante mantener un equilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico adecuados. Aún así se pueden producir:
-
Parada cardíaca: Ante la abolición del tono vagal y
la destrucción del núcleo ambiguo, no existe respuesta a la
atropina, por lo que se deben emplear isoproterenol o epinefrina. Se
producen en el 25% de los donantes y están contraindicadas las
inyecciones intracardíacas.
-
Taquicardias: Se tratarán específicamente con
betabloqueantes de acción corta (esmolol) y antiarrítmicos
endovenosos de corta acción (lidocaina).
-
Bloqueo de rama derecha: No se administrará
tratamiento excepto cuando se asocie a hipotensión o asistolia (isoproterenol
o epinefrina).
SOPORTE RESPIRATORIO
La muerte
cerebral implica la imposibilidad de que el paciente pueda respirar por
sí mismo. Es obligada por tanto la ventilación mecánica con el objetivo
de mantener una buena oxigenación y ventilación. En principio y salvo
circunstancias especiales , se mantendrán los siguientes principios:
-
Minimizar la aspiración endotraqueal antes de
diagnosticar la muerte cerebral, por aumento de la presión
intracraneal.
-
Una vez declarada la muerte cerebral, aspiración
frecuente y vigorosa.
-
Volumen corriente alrededor de 10 ml/kg de peso.
-
Uso de PEEP (5 mm Hg) para aumentar el reclutamiento
alveolar y prevenir atelectasias.
-
Cuidado con la introducción selectiva del tubo
orotraqueal y evitar la lesión de vía aérea.
-
Tomar muestras GRAM de esputo y cultivos para excluir
la infección, mediante broncoscopia.
-
Presión máxima de la vía aérea <
30 cm
H2O.
-
Utilización de Fio2 suficiente para mantener
saturaciones de oxígeno alrededor de 95%, evitando la hiperoxia para
reducir la incidencia de atelectasias.
-
Tratamiento de soporte del edema agudo de pulmón.
-
Después de la muerte cerebral, ajustar el pH a la
normalidad.
FUNCIÓN RENAL Y ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Es
necesario mantener una presión de perfusión sistémica adecuada y una
diuresis aceptable (alrededor a 1 ml/kg/h) y minimizar el uso de
vasopresores.
Si
la diuresis es inadecuada:
-
Fluidoterapia (sobrecarga de volumen)
-
Diuréticos de asa (furosemida, bumetamida o ácido
etacrínico) o diuréticos osmóticos (manitol).
La
poliuria es un hallazgo frecuente, por la diabetes insípida, a
consecuencia de los niveles sanguíneos insuficientes de hormona
antidiurética. Se debe sospechar cuando existe una diuresis mayor de 7
ml/kg/hora junto con hipernatremia (> 150 mEq/l), osmolalidad elevada
(>310 mosmoles/l) y disminución de sodio en orina. Su tratamiento
consiste:
Las
recomendaciones en el aporte de líquidos son:
-
Disminuir el contenido en sodio con dextrosa 5% con
K+ añadido.
-
Si la diuresis >2 ml/kh/h, infundir líquido a ritmo
igual que la diuresis en la hora previa.
-
Si la diuresis >500 ml/h, sustituir por dextrosa a 1%
para evitar excesiva hiperglucemia.
-
Si precisa transfusión, usar productos seronegativos
o filtro de leucocitos, e investigar infección por VIH, VHB y VHC.
Las
principales alteraciones electrolíticas son:
-
Hiperglucemia:
Es frecuente inducida por corticoides y catecolaminas. La
hiperglucemia aumenta la osmolaridad plasmática y conduce a una
diuresis osmótica con pérdida de agua y electrolitos. Las glucemias
superiores a 10 mmol/L se tratarán con insulina endovenosa.
-
Hipernatremia:
Las natremias superiores a 160 mEq/L pueden producir una disfunción
primaria de hígado en el postoperatorio inmediato del trasplante
hepático. Las causas más frecuentes son la restricción de líquidos,
la diabetes insípida central y el uso de diuréticos. Se corregirá la
causa y se administrarán líquidos hipotónicos.
-
Hipokaliemia:
Puede producir arritmias graves. Si aparece hipokaliemia severa se
administrará cloruro potásico diluido, en infusión lenta.
-
Hipocalcemia:
Se asocia a sobrecarga de volumen y hemodilución. Su corrección
aumenta el gasto cardíaco y la tensión arterial, reduciendo las
necesidades de catecolaminas.
HIPOTERMIA
La muerte
cerebral altera la capacidad del centro termorregulador
(poiquilotermia), por lo que la hipotermia es frecuente en estos
pacientes.
Entre los
afectos adversos que implica, destacan la coagulopatía, la hipotensión
arterial, aparición de arritmias cardíacas, disfunción hepática,
acidosis, lesión renal, desviación a la izquierda de la curva de
disociación de la hemoglobina y depresión miocárdica.
Objetivo: Mantener la
temperatura central del donante por encima de 35ºC , siendo ideal los 37ºC.
Tratamiento: Se recomienda:
-
Tapar al donante con mantas y papel de aluminio. Si
no es suficiente se pueden emplear mantas eléctricas y focos
térmicos.
-
Calentar los líquidos y sangre que se administren,
así como el oxígeno insuflado de temperaturas entre 40º y 46 ºC. Se
pueden emplear también lavados gástricos con líquidos calentados.
-
Para el tratamiento de las taquicardias y fibrilación
ventriculares, asociadas a hipotermia severa, se emplea el bretilio,
dosis de 5-10 mg/kg, con dosis máxima de 30 mg.
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
Destacan:
-
Anemia: Es muy frecuente por lo que se debe
controlar cada 4 horas la hemoglobina del paciente. Se deben
mantener unas cifras mínimas de 10 gr/dl. En caso de donante
multiorgánico serán de 12 gr/dl.
-
Coagulopatía: Se suele asociar a
politraumatismos y pacientes politrasfundidos. Se corregirá con la
administración de los factores deficitarios, plasma o plaquetas.
Debe controlarse especialmente antes de proceder a la extracción de
órganos.
INFECCIÓN
Se
administrarán antibióticos ante la sospecha o demostración de infección,
evitando en lo posible los antibióticos nefrotóxicos.
Para
seleccionar el antibiótico a utilizar se tendrá en cuenta:
-
Los gérmenes más habituales en la unidad donde se
halla ingresado el donante.
-
Presencia de gérmenes muy virulentos, en especial
gramnegativos.
-
El pulmón es el órgano que se infecta con más
frecuencia por lo que deben realizarse cultivos de las secreciones
pulmonares.
ASPECTOS EN FASE DE ESTUDIO
Existen
aspectos que parece que mejoran el mantenimiento del donante y se
encuentran en fase de estudio. Destacan:
-
La administración de lidocaina antes y durante la
extracción mejora la función en el injerto renal.
-
La administración de naloxona y halopurinol, mejoran
la función del órgano con inestabilidad hemodinámica.
-
El defibrótido, incrementa la función celular
cardíaca y renal (demostrado en animales).
-
La perfusión continua de glucosa e insulina previene
la disminución del glucógeno hepático.
-
El pre-tratamiento con corticoesteroides e
inmunosupresores interfiere en la prevención de la sobrerregulación
de las vías pro-inflamatorias.
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