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Capitulo 158: Cuidados al niño oncológico Autores:
Resumen: Los procesos oncológicos se caracterizan por la proliferación anómala de las células en el organismo que pueden dar lugar a tumores sólidos o enfermedades hematológicas y/o linfáticas en función de los tejidos afectados. En la actualidad representan la segunda causa de mortalidad infantil en países desarrollados. En España la incidencia es de 132 nuevos casos anuales por cada millón de niños en edad inferior a los 15 años. Esto significa que se diagnostican un total de 900 nuevos casos anuales en el estado español. Durante las últimas 3 décadas el desarrollo y mayor control de la terapia multimodal basada en la Quimioterapia, Cirugía y Radioterapia, ha permitido prevenir y minimizar los efectos secundarios derivados de la misma. Esto ha hecho posible una mayor supervivencia global del cáncer infantil a los 5 años que se sitúa alrededor del 73% a nivel estatal; muy cercano al 75% de EE.UU. La complejidad de la enfermedad oncológica derivada del grado de afectación física y psico-social así como, de la agresividad del tratamiento médico supone un reto para Enfermería. Los objetivos de los cuidados integrales estarán encaminados a mejorar la capacidad de afrontamiento y respuesta individual y familiar ante la enfermedad favoreciendo la integración social y aumentando la calidad de vida durante el proceso y más allá de la curación. Cuidados al niño oncológico Introducción Los procesos onco-hematológicos representan la segunda causa de muerte después de los accidentes, en edades comprendidas entre el primer año de vida y la adolescencia. En los últimos años, la terapia multimodal (cirugía, quimioterapia y radioterapia) ha incrementado el índice de supervivencia de estos pacientes, situándose actualmente una tasa de curación global del cáncer infantil a nivel estatal de alrededor del 73% a los 5 años, con una mejor calidad de vida. Esto ha motivado una reorganización de la asistencia sanitaria otorgada a este tipo de pacientes, ya que precisan de cuidados integrales que van encaminados a afectar en el menor grado posible el desarrollo e integración social de estos enfermos y sus familias. Por ello, actualmente se realizan ciclos de tratamiento en el ámbito de hospital de día una vez finalizada la fase de inducción de la quimioterapia (QMT) y siempre que el estado del paciente lo permita con la finalidad de reducir los largos periodos de estancia hospitalaria. La atención de enfermería al niño oncológico supone un reto por el riesgo vital de la enfermedad en sí, el largo proceso evolutivo de la misma, la terapia intensiva y específica que requiere, sus efectos secundarios y la repercusión psico-emocional y social que supone para el niño y su familia. El principal objetivo de enfermería será elaborar un plan de cuidados integrales e individualizados en función de las necesidades que aparezcan a corto, medio y largo plazo del niño y de su familia para conseguir un grado de recuperación óptimo. Para ello, deberemos ser capaces de colaborar en las pruebas diagnósticas y los procedimientos invasivos que requieran sedación o no, controlar los síntomas de la enfermedad, conocer la especificidad de los tratamientos médicos utilizados; así como, reconocer y contrarrestar a ser posible los efectos secundarios más comunes de éstos. Durante todo el proceso será fundamental hacer partícipe al niño y a sus padres en los cuidados, ofreciéndoles la educación sanitaria necesaria para asumirlos con lo que se conseguirá aumentar su implicación e incrementar el grado de recuperación y supervivencia. En el transcurso de la enfermedad aparecerán momentos de crisis, presentes generalmente en el inicio de la misma, ante el diagnóstico y durante la fase de inducción con quimioterapia, cuando surgen complicaciones del tratamiento y en caso de recidivas. Nuestra intervención en dichas situaciones consistirá en ofrecer soporte emocional, con sensibilidad y respeto hacia la variabilidad de reacciones que puedan producirse. La complejidad de esta patología y la larga duración del tratamiento hace que se vean implicados diversos profesionales sanitarios. En muchas ocasiones, enfermería tendrá la función de coordinarlos para poder garantizar la eficacia y continuidad de los cuidados. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente requerirá de un largo periodo de seguimiento debido al riesgo de recidivas y la posible aparición de efectos secundarios tardíos; como por ejemplo, la disfunción orgánica, neoplasias secundarias o secuelas psicosociales.
Definición Se considera cáncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21 años de edad. Se caracteriza por la alteración de los mecanismos normales de reproducción, crecimiento y diferenciación celular y representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la adolescencia. Su incidencia varía en función de la edad, sexo, raza y localización geográfica. La diferencia del cáncer infantil con respecto al adulto, es que aparece en época de crecimiento y normalmente se relaciona con la formación de tejidos, pudiendo alterar la evolución normal del desarrollo del niño tanto por la enfermedad como por la terapia agresiva a la que será sometido. Según la etiología, podemos decir que existen ciertos factores predisponentes entre los que se encuentran malformaciones congénitas, trastornos del sistema inmunológico, radiaciones, contacto con agentes predisponentes (normalmente productos químicos) y determinados tipos de virus como es el caso del virus de Epstein-Barr. Por otro lado, los cánceres más frecuentes en la infancia suelen tener localizaciones anatómicas profundas, como el sistema nervioso, médula ósea o tejido músculo-esquelético, que nos puede hacer pensar en factores relacionados con el huésped. Esta característica también justifica que el diagnóstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad, debido también a que presentan una capacidad de crecimiento celular muy alta, relacionado con la época de crecimiento y desarrollo propias del individuo. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, como cansancio, fiebre intermitente, pérdida de peso y suelen relacionarse con procesos infecciosos propios de la infancia. Según el informe estadístico del Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica entre el periodo 1980-2004, si clasificamos el numero total de casos registrados según grupo diagnóstico podemos decir que la mayor parte de los casos se deben a Leucemias, Sistema Nervioso Central (SNC), Linfomas, seguidos de afectaciones a nivel Sistema Nervioso Simpático (SNS) y óseo entre otros.
Así mismo la diferencia por sexo es mayor en niños, con un 57.3% frente al 42.7% en el sexo femenino. Tipología: LEUCEMIAS La leucemia es una enfermedad neoplásica caracterizada por proliferación incontrolada de células precursoras o blastos de tipo linfoide o mieloide en distintos grados de diferenciación, que invaden la médula ósea (MO), sangre periférica, y otros órganos. Estas células carecen de capacidad madurativa y han adquirido la propiedad de reproducirse de modo indefinido originando invasión de la MO., impidiendo su adecuado funcionamiento e interfiriendo en la producción de células hemopoyéticas normales. La etiología es desconocida aunque se cree que existen factores predisponentes como factores genéticos, trastornos del sistema inmunológico, o la exposición a ciertas radiaciones, virus (Epstein-Barr) o agentes químicos, también se relaciona con el tratamiento previo con citostáticos. Representan un 23% de los procesos oncológicos pediátricos y se clasifican en:
TUMORES SNC Representan la neoplásia sólida más común en la infancia. Suelen ser predominantemente de localización infratentorial en niños y supratentorial en el caso de lactantes. Su pronóstico y tratamiento dependen del tipo de célula a partir de la cual se originan (parénquima, epéndimo, glia,..), de su localización y de la edad del niño. Los síntomas variarán en función de la localización. Los pacientes pueden presentar vómitos y cefaleas que generalmente mejoran con el vómito; somnolencia, pérdida de audición, visión doble o disminuida; cambios de personalidad y problemas de aprendizaje, dificultad para el lenguaje y el habla, incoordinación e incluso convulsiones. En los lactantes pequeños será habitual la fontanela abombada con posible aumento del perímetro craneal. Los principales tumores del SNC en pediatría son:
LINFOMAS Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplásico del tejido linfoide, incluida la enfermedad de Hodgkin. Las clasificaciones de los linfomas malignos se basan en el tipo celular predominante y en su grado de diferenciación. Se caracterizan por la proliferación excesiva de células linfoides, de rápido crecimiento y ocasionalmente diseminación a médula ósea y SNC. La etiología es desconocida aunque diversos estudios y datos constatan factores de riesgo asociados como son: causas genético-familiares, infecciones virales por virus de Epstein-Barr (VEB) en su forma clínica de la Mononucleosis Infecciosa, así como exposiciones ocupacionales a determinadas sustancias. Las manifestaciones más habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se caracterizan por presencia de adenopatías superficiales indoloras que generalmente son cervicosupraclaviculares, también puede aparecer fiebre y sudoración nocturna, así como pérdida inexplicable de peso, astenia y debilidad generalizada.
La etiología, además de la citada con anterioridad, se asocia a infecciones virales por retrovirus humano (HTLV-I), Virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del sida; infección por H. pylori; uso de difenihidantoína y fármacos antineoplásicos; así como, exposiciones ocupacionales a pesticidas y disolventes orgánicos. En el caso de los LNH, las adenopatías pueden aparecer a nivel axilar, paraaórtica e inguinal dando lugar a síntomas compresivos como síndrome de vena cava superior, linfedema, compresión espinal, etc. Si la enfermedad progresa aparecerá hepato-esplenomegalia y dolores óseos. El tratamiento se basa en la administración de poliquimioterapia y si procede transplante de medula ósea. TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS) Neuroblastoma: Tumor sólido extracraneal más común en la infancia. La clínica depende del origen del tumor primario, así como de su extensión. Suele aparecer en abdomen, glándulas suprarrenales y/o en la cadena de ganglios simpáticos paravertebrales. Suele ser habitual la presencia de distensión abdominal con dolor o no. Si la localización es torácica, la clínica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crónica, pudiendo presentarse el Síndrome de Compresión de Vena Cava Superior (SCVCS) si la enfermedad progresa. Cuando su origen sea paraespinal deberá prevenirse un síndrome de compresión medular para evitar daños neurológicos irreversibles. Si el diagnóstico se produce después del primer año de vida, será habitual la presencia de metástasis. El tratamiento combina quimioterapia y cirugía, más radioterapia y auto transplante de médula ósea (ATMO) en los estadíos avanzados. TUMORES ÓSEOS
Ambos tumores pueden presentar metástasis pulmonares. El tratamiento se basa en la reducción del tumor mediante quimioterapia previa a la exéresis mediante cirugía, y quimioterapia post-operatoria. Pueden requerir TMO. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria mesodermo, que dará lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos, órganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso. Rabdomiosarcoma: Sarcoma de partes blandas, de afectación muscular y alto grado de malignidad. Las localizaciones más frecuentes son en cabeza y cuello, tracto genitourinario, extremidades y tronco. La clínica se inicia por la presencia de una masa, dolorosa o no, capaz de desplazar estructuras anatómicas. Los síntomas derivan de la localización de dicha masa, por compresión u obstrucción de estructuras sanas. El tratamiento suele ser la combinación de quimioterapia, cirugía y radioterapia, dada la capacidad de diseminación de la enfermedad. TUMORES RENALES Tumor de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en pediatría que puede ser uni o bilateral. Generalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad. La clínica se caracteriza por presencia de una masa abdominal, localizada en hemiabdomen; puede ir acompañada o no de dolor, pérdida de peso, fiebre, hematúria macroscópica y en ocasiones hipertensión arterial. El tratamiento se basa en quimioterapia para reducir la lesión y cirugía posterior. La radioterapia se reserva en casos en la que no es posible una resección completa. TRATAMIENTO: El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente en la administración de fármacos antineoplásicos o quimioterapia, radioterapia y cirugía, independientemente o combinadas entre ellas en función de la tipología y estado de evolución de la enfermedad. A éstas debemos añadir la administración de bioterapia e inmunoterapia así como, terapia de soporte para dar respuesta a los posibles efectos adversos derivados de la toxicidad del tratamiento específico. En aquellos procesos onco-hematológicos o que por su agresividad supongan un alto riesgo de recidiva suele plantearse el trasplante de médula ósea (TMO) con el objetivo de aumentar las probabilidades de supervivencia. La Quimioterapia consiste en la administración de substancias antineoplásicas con la finalidad de conseguir la remisión completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de vida o paliar los síntomas en los casos muy avanzados. Cuando se utiliza como primera opción de tratamiento se denomina neoadyuvante o de inducción, mientras que si se realiza después de el tratamiento con radioterapia o cirugía, estaremos hablando de quimioterapia adyuvante. Los fármacos antineoplásicos no son selectivos y actúan en mayor grado sobre células con alta fracción de crecimiento, destruyendo la célula (efecto citotóxico por inhibición de la síntesis de proteínas) o impidiendo su división (efecto citostático, inhibiendo la síntesis de DNA). La quimioterapia se puede administrar en infusión continua o discontinua, utilizando un sólo fármaco o la combinación de varios de ellos. Se debe buscar la mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible. La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos, porque se permite la recuperación de células sanas, a la vez que posibilita que las células tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular. La mayoría de los tratamientos actuales se hallan protocolizados según el tipo de tumor y el grado de afectación. Según el mecanismo de acción, podemos dividir los citostáticos en:
En el anexo 1 se pueden consultar los fármacos más comunes en pediatría con sus vías y pautas de administración, indicaciones y toxicidad. Las vías de administración a utilizar son múltiples en función del fármaco y la tipología tumoral; entre ellas se encuentra la endovenosa, intratecal, intramuscular, oral y subcutánea con efecto sistémico en todos los casos. En pediatría la vía endovenosa se administra generalmente por medio de reservorios subcutáneos. (ver Sección 3 capítulo 45: Reservorios Venosos). Gracias a estos sistemas ha disminuido en gran medida el riesgo de extravasación de citostáticos, aunque no podemos olvidar que aun así dicha incidencia puede producirse. Enfermería debe conocer las graves consecuencias de la misma, saber detectarla y actuar en consecuencia. (Ver anexo 2). Los fármacos antineoplásicos son sustancias altamente tóxicas, no exentas de efectos secundarios a nivel:
La Radioterapia puede definirse como la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento de diversas enfermedades. En la actualidad se han ampliado las modalidades terapéuticas convirtiéndola en una técnica más eficaz y de menor toxicidad. se basa en la radiación sobre las células lo que provoca una lesión a nivel de ADN o sistema reproductor celular, produciendo el efecto por choque directo de electrones (efecto directo) o ionización del medio celular y formación de radicales que lesionan la cadena de ADN (efecto indirecto). Afecta principalmente a células con alto índice de reproducción como las del sistema digestivo o medula ósea y en menor proporción a tejidos como el SNC o hueso. El oxígeno es un radiopotenciador, por este motivo los tumores con componente necrótico o hipóxico tienen una baja respuesta a la irradiación. Los factores que afectan en la respuesta de tejidos sanos a las radiaciones son: la dosis total, el fraccionamiento de ésta y el volumen de la misma. En los últimos años se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en la actualidad suelen realizarse sesiones de igual dosis divididas durante la semana. Dentro de los efectos secundarios de la radioterapia podemos definir dos tipos, generales y específicos. Los primeros son pasajeros y aparecen a partir de una dosis determinada, como pueden ser: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vómitos y cefaleas. Los efectos secundarios específicos dependen de la zona a irradiar y de los órganos y tejidos circundantes afectados, suelen aparecer dependiendo de la zona irradiada: alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutánea), somnolencia, cefalea, sequedad de boca, disfagia, alteraciones del gusto y olfato, nauseas y vómitos, oscurecimiento de la piel, diarreas, toxicidad neuroendocrina (retraso crecimiento) etc.… La Cirugía como tratamiento pretende extirpar el tumor en la medida de lo posible siempre preservando el miembro o siendo lo menos mutilante posible, generalmente se realiza después de una primera fase de tratamiento o quimioterapia de inducción. La Bioterapia consiste en la administración de sustancias terapéuticas que “alteran la relación entre las células malignas y el huésped mediante la modificación de la respuesta natural del huésped a estas células, aumentando la capacidad inmunológica del mismo” (5). Con esta finalidad en pediatría suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de estimulación de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos agentes trombocíticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales. De todos ellos los que nos interesan en pediatría son los Factores de Estimulación de colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrófilos minimizando así la incidencia y duración de las infecciones en enfermos con neutropenia secundaria al tratamiento oncohematológico. Según el tipo de factor podemos diferenciar:
La administración se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento con quimioterapia mediante jeringa precargada, según el laboratorio, por vía:
La actuación de enfermería frente a las reacciones adversas se basa en administrar analgésicos por la presencia de dolores músculo-esqueléticos, cefalea y disuria leve-moderada. Si aparece hipertermia se debe considerar el cambio del factor por riesgo de anafilaxia. Terapia de soporte. Se utilizan medidas de sostén según se precisen como la administración de hemoderivados ( siempre desleucotizados y además irradiados si se encuentra en fase previa al TMO), antibióticos, antimicóticos, antivíricos, analgésicos, así como medidas preventivas ante los diferentes efectos de los fármacos quimioterápicos. El Transplante de Médula Ósea (TMO) o transplante de precursores hemopoyéticos (TPH), consiste en la administración endovenosa mediante catéter central de células madre o sten cells con el objetivo de restablecer la función hemopoyética del individuo. Dependiendo de la fuente de dichas células madre podemos diferenciar:
El TMO precisa de un tratamiento pretransplante o régimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una unidad de aislamiento o cámara, en la que se administran dosis de QMT con la finalidad de conseguir una inmunosupresión que garantice el implante de los precursores hemopoyéticos, así como eliminar células tumorales residuales. También se administrará soporte nutricional y profilaxis antiinfecciosa. Post infusión de MO distinguimos dos fases:
Se realizará seguimiento durante los 5 años posteriores al TMO. Complicaciones post transplante:
OBJETIVO El objetivo principal de este capítulo es conocer las situaciones que pueden motivar el ingreso en UCIP del niño oncológico y adaptar la actuación de enfermería a los cuidados específicos derivados de la toxicidad del tratamiento, de las complicaciones que puedan surgir por la propia enfermedad de base y por la gran vulnerabilidad de estos enfermos.
SITUACIONES DE RIESGO DEL ENFERMO ONCOLÓGICO: Las diferentes situaciones que pueden provocar el ingreso del niño onco-hematológico en UCIP pueden ser:
Como ya se ha visto anteriormente tanto la radioterapia como la quimioterapia tienen efectos indeseables a corto y a largo plazo, dentro de los mismos, los que tienen mayor probabilidad de ingreso en UCIP podrían ser situaciones derivadas de la toxicidad medular, especialmente infecciones derivadas del estado de neutropenia y hemorragias por plaquetopenia. Potencial de infección secundario a neutropenia, entendemos neutropenia al descenso de la cifra absoluta de neutrofilos en sangre periférica inferior a 1500- 2000cel. /mm³, si esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo de infección, pero si la misma disminuye de 500 el riesgo de infección es extremo. Las actuaciones básicas de enfermería para la prevención de la infección se centrarán en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo la exposición a posibles focos de infección y prestando especial atención a la aparición de signos de infección para su detección precoz. Los cuidados derivados de estas actuaciones están desarrollados con más detalle en la necesidad de seguridad del plan de cuidados de enfermería (pag. 28). La aparición de fiebre, con temperatura axilar ≥ 38º C en dos determinaciones o una sola > a 38,3ºC, en un niño oncológico se considerará siempre una situación de urgencia por riesgo de shock séptico que requerirá de nuestra actuación según protocolo y que suele incluir las siguientes intervenciones colaborativas antes del tratamiento médico preventivo con antibioticoterapia:
Potencial de hemorragia secundaria a plaquetopenia, entendiendo por plaquetopenia o trombocitopenia la disminución del número de plaquetas en sangre periférica por debajo de 75000cel/mm³, cuando esta cifra es inferior a 20000 existe riesgo de hemorragia espontánea, pero si es inferior a 10000, el riesgo es extremo con la aparición de hemorragias gastrointestinales o de SNC. Los cuidados de enfermería estarán dirigidos a detectar los signos de hemorragia como la aparición de petequias y equimosis, epistaxis, vómitos hemáticos, rectorragias, hematemesis, hematuria. Debemos prestar especial atención a la cefalea ya que indicaría riesgo de hemorragia intracraneal. A ser posible evitaremos al máximo las técnicas invasivas, de punción; así como, la administración de supositorios que pueden dañar la mucosa rectal y se además puerta de entrada a posibles infecciones debido al estado de neutropenia. La Cistitis hemorrágica es una de las complicaciones que pueden surgir con el uso de algunos citostáticos y se caracteriza por la ulceración parcial o total de la mucosa vesical, causada por la acroleína, un metabolito de la Ifosfamida o Ciclofosfamida. En la actualidad para disminuir su incidencia, las pautas de tratamiento se realizan con previa hiperhidratación 12 horas antes, administración de mesna (mercaptoetanosulfonato sódico) para favorecer la eliminación de la acroleína, y post-hidratación durante 24hs después de finalizar la pauta. La afectación de la mucosa vesical contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico que deberán prevenirse mediante la alcalinización de la orina manteniendo un Ph ≥7 hasta la finalización del tratamiento y administrando alopurinol según indicación médica. El denominado Síndrome de Lisis Tumoral Aguda (SLTA) deriva de la incapacidad del riñón para excretar el exceso de sustancias intracelulares liberadas con la destrucción de las células tumorales. Como consecuencia nos encontraremos con las siguientes alteraciones metabólicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia. La sintomatología puede presentarse a las 24-48hs. del inicio del tratamiento. Las primeras manifestaciones cursaran con oliguria, retención de líquidos y alteraciones en el ph urinario. Pero además pueden presentarse los siguientes signos como consecuencia de dichas alteraciones electrolíticas: náuseas, vómitos y diarreas, parestesias y cólicos abdominales, alteraciones del E.C.G., trastornos del ritmo cardíaco y de la TA, debilidad muscular, parestesias, tetania, convulsiones o laringoespasmo. Si la situación persiste o no se corrige se producirá insuficiencia renal aguda con anuria y riesgo de muerte súbita por alteración de la función cardiaca. El tratamiento se centra en favorecer la producción urinaria con pauta de hiperhidratación habitual, disminuir la concentración de ácido úrico en orina con la administración de alopurinol o rasburicasa y aumentar la solubilidad del ácido úrico en orina, aumentando el Ph urinario por encima de 7 con la administración de bicarbonato.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL NIÑO ONCOLÓGICO CRÍTICO Necesidad de Oxigenación La capacidad de respirar y de mantener una correcta oxigenación puede verse afectada según el caso por diferentes situaciones como la afectación del SNC, el Síndrome mediastínico superior con afectación torácica, Síndrome de comprensión de vena cava, Complicaciones pulmonares u otras ( cuadro séptico, shock, afectación multiorgánica,…) derivadas del tratamiento. Cuidados de Enfermería
Necesidad de Nutrición Esta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal derivada del tratamiento anti-neoplásico así como por la propia enfermedad. Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vómitos y mucositis. La importancia de estos signos de afectación viene dada por su repercusión en la calidad de vida del paciente y complicaciones potenciales por la pérdida de peso, deshidratación, malnutrición, alteraciones hidro-electrolíticas, infecciones locales o sistémicas y hemorragia. Los vómitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citostático (emesis aguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 días posteriores al mismo ( emesis retardada).También pueden presentarse vómitos anticipatorios, de componente psico-somático, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia pauta anti-emética preventiva antes de iniciar el tratamiento. La mucositis consiste en la inflamación y lesión de la mucosa del tracto digestivo altamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser células con alto grado de fracción de crecimiento. Su aparición está relacionada con la localización del tumor, el régimen de quimioterapia, grado de mielodepresión y estado nutricional. Estudios recientes demuestran una estrecha relación de esta manifestación con una inadecuada higiene de la cavidad oral, al tratarse de una enfermedad oportunista pudiéndose prevenir con la utilización de colutorios específicos (cariax®...). Cuidados de Enfermería
Necesidad de Eliminación Durante los períodos de hiperhidratación y debido a la vulnerabilidad de estos pacientes es imprescindible el control estricto del balance hídrico lo que nos permitirá prevenir o detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el edema, la oliguria o anuria indicativas de afectación renal. También tendremos en cuenta que es posible la aparición de diarrea como consecuencia de la gastro-toxicidad de ciertos fármacos anti-neoplásicos o de estreñimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminución del ejercicio físico y la utilización de derivados mórficos. Cuidados de Enfermería
Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas Esta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolución de la enfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o como consecuencia del tratamiento. Es habitual observar oscurecimiento de la piel con aspecto manchado, sequedad... Durante la administración de ciertos fármacos también puede aparecer signos de intolerancia o afectación como el rash cutáneo, prurito o dermatitis exfoliativa. Además, debido a la situación de inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace imprescindible extremar las medidas higiénicas y de control de la piel y mucosas como principales barreras fisiológicas del organismo contra la infección. Cuidados de Enfermería
Necesidad de Termorregulación Tal como se explicó anteriormente, la fiebre suele ser el único signo de alerta de infección en el paciente neoplásico considerándose una situación de urgencia que requiere de una actuación específica y protocolarizada. ( ver apartado 4.1.) También puede darse la hipertermia tóxica, secundaria a estados de anemia severa o por la administración de ciertos antineoplásicos.
Necesidad de Seguridad y de Evitar Peligros Es evidente la susceptibilidad del paciente oncológico para mantener su integridad física y psicológica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su tratamiento lo exponen a situaciones de riesgo potencial que deberán ser controladas y abordadas adecuadamente. A nivel físico deberemos prestar especial atención al dolor y al riesgo de infección mientras que a nivel psicológico deberemos cuidar los aspectos relacionados con la autoimagen y la autoestima así como, el manejo del estrés y la ansiedad generadas por la situación en sí, la sensación obvia de enfermedad grave y el posible sentimiento de muerte próxima. El dolor en el niño oncológico relacionado con la propia enfermedad, las diversas técnicas diagnósticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de los síntomas que más atención de enfermería requerirá, ya que está presente en la mayoría de los casos. El papel de enfermería será fundamental en el manejo adecuado del dolor. Las actuaciones estarán encaminadas básicamente a una correcta evaluación y control del mismo mediante la administración de fármacos (acción interdependiente), así como la utilización de terapias no farmacológicas como técnicas de relajación, visualización, distracción, y otras. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La infección es un riesgo potencial que adquiere especial importancia en estos pacientes debido a los periodos de mielosupresión derivados del tratamiento médico. La actuación de enfermería será esencial en la prevención y control de la misma. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayoría de los niños con cáncer ante cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración y consistencia cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes y en los casos de posibles amputaciones. La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del niño incrementando la sensación de aislamiento y aumentando con ello la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento hacia actitudes más hostiles o de rechazo. Por todo ello sería recomendable iniciar acciones preventivas desde el momento del diagnóstico, prestando especial atención a los padres, ofreciéndoles pautas de actuación y aquellos recursos que pudieran necesitar. Con respecto al niño sería conveniente ayudarle a desarrollar nuevas habilidades y aficiones adecuadas a su condición médica, física y emocional así como facilitar la compensación de sus carencias. Será importante detectar aquellos casos en los que sería conveniente un soporte psicológico guiado más específico. En el niño oncológico son muchas las situaciones y momentos de ansiedad y estrés. Un manejo adecuado puede ayudar a disminuir la tensión y conseguir una mayor relajación que permita afrontar con éxito dichos acontecimientos…. , CUIDADOS DE ENFERMERIA Autoimagen y autoestima
Necesidad de Movilización El niño oncológico en situación crítica o no, verá limitada su capacidad de movilidad en múltiples ocasiones por la fatiga, astenia generalizada, por el grado de afectación según la localización del tumor y el dolor, dificultando cualquier esfuerzo físico. cuidados de enfermería.
Necesidad de Dormir y Descansar En estos pacientes es habitual la dificultad para descansar, el agotamiento y en ocasiones la presencia de insomnio, que se verán agravados durante su estancia en ucip. Cuidados de enfermería
Necesidad de Comunicación La necesidad de comunicación es crucial en la atención de estos niños y su familia, y deberá promoverse desde el momento del diagnóstico con el objetivo de favorecer una buena relación interpersonal de confianza con el equipo asistencial, lo que permitirá una mayor capacidad de adaptación del paciente y su familia a la nueva situación. Esta comunicación se centrará en una información veraz, completa y progresiva sobre la enfermedad, su evolución esperada y los efectos del tratamiento manteniendo la esperanza en todo momento a pesar de la gravedad. Para garantizar la comprensión de la misma, será adaptada al nivel socio-cultural de la familia y a la edad del niño. Aspectos como la empatía y la asertividad serán fundamentales para conseguir que tanto el niño como sus padres expresen sus sentimientos, preocupaciones y temores, dando respuesta adecuada a los mismos o canalizando hacia otros profesionales si es necesario. Para ello, será esencial mostrarnos disponibles y receptivos a las demandas de los padres y por otro lado, aprovechar los cuidados de enfermería en ausencia de la familia para favorecer la expresión libre de los posibles temores del paciente respecto a temas como la muerte, de difícil abordaje en presencia de los mismos. Suele ser habitual en estos casos que el niño muestre preferencia por alguno de los miembros del equipo como ²confidente ² que deberá aprovechar dicha circunstancia para ofrecer la ayuda requerida o soporte emocional sin defraudar las expectativas del paciente que podría negarse a un nuevo abordaje. Necesidad de Adquirir Conocimientos Para favorecer la adaptación a nuevas situaciones es imprescindible conocer a qué nos enfrentamos, qué cabe esperar y qué podemos hacer para afrontar la experiencia positivamente con lo que se conseguirá cierta sensación de control y mayor colaboración de la familia y en consecuencia, del paciente. La información deberá ser clara, honesta, concisa, comprensible, pertinente en función del estadio de la enfermedad y adaptada a la edad del niño y al nivel socio-cultural de su familia. En relación con el proceso oncológico la magnitud de la información obliga a ofrecerla de modo gradual asegurándonos que va siendo asimilada de forma correcta. Seguramente deberemos reforzar la información médica ofrecida y contribuiremos a la aclaración de dudas y preguntas. Para los padres puede ser útil en un principio, la utilización de una libreta de notas. Será conveniente hacer partícipe a los padres en los cuidados del niño para promover la educación sanitaria con el objetivo de capacitarlos en la provisión de dichos cuidados, en la adquisición de nuevas habilidades y en la detección de signos y síntomas de alerta; ofreciendo pautas de actuación para que asuman con seguridad su papel de cuidadores a posteriori. Necesidad de Recrearse Aún estando en una unidad de cuidados intensivos existe la posibilidad de hacerla más agradable y similar al entorno habitual del niño con una decoración adaptada, permitiendo la entrada de los objetos personales preferidos y favoreciendo la distracción con juegos, lectura y música adecuados a la situación. También puede ser útil el soporte de voluntarios, maestros o animadores que faciliten actividades de distracción. En adolescentes se recomienda no perder el contacto con el exterior mediante el uso del teléfono, multimedia o manteniendo correspondencia con amigos y familiares. Necesidad de Religión y Creencias Debemos respetar las creencias socio-culturales y religiosas de las familias, ofreciendo apoyo moral y permitiendo si es posible la realización de “rituales” que ayuden a afrontar la situación crítica del niño, que proporcionen confort al paciente y su familia sin perjudicar su evolución.
CONCLUSIÓN El conocimiento de la enfermedad onco-hematológica es básico para reconocer las necesidades a corto-medio y largo plazo, elaborar un plan de cuidados adecuado y adaptado a cada caso y desarrollar las habilidades necesarias para ofrecer una atención óptima y eficaz.
BIBLIOGRAFÍA
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 07/12/2007
