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Capitulo 156:
Manejo de Hiperglucemia y hipoglucemia
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
Se
puede considerar motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
una descompensación metabólica del niño diabético ya sea por compromiso
neurológico o cardiocirculatorio de cualquier intensidad.
Alguna de las
complicaciones más frecuentes en el curso de la diabetes son la
hipoglucemia y la cetoacidosis . Por la importancia que tienen y las
secuelas que pueden generar nos vamos a centrar más en este capítulo
Manejo de Hiperglucemia y hipoglucemia
1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos sistémicos que afectan al
metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Puede afectar cada uno
de los órganos y sistemas del cuerpo y causar complicaciones a largo
plazo, y de no tratarse poner en riesgo la vida.
En el
manejo de pacientes diabéticos pueden presentarse diversas posibles
urgencias:
-
Descompensación del paciente diabético( Cetoacidosis , síndrome
hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, e hipoglucemia.)
-
Hiperglucemia del paciente crítico o por estrés.
2. OBJETIVOS
-
Conocer cada uno de estos casos.
-
Manifestaciones según la edad .
-
Intervención y manejo de la Cetoacidosis diabética y de la
hipoglucemia.
-
Conocer conceptos de Fase de luna de miel, efecto Somogy y Fenómeno
del Alba
-
Educación diabetológica.
3.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Es un trastorno
metabólico ocasionado por la ausencia absoluta o relativa de
insulina.
Cuando
no se dispone de insulina los niveles de glucemia suben y el
organismo metaboliza grasas y proteínas para producir cuerpos cetónicos.
Un
excesivo nivel de cuerpos cetónicos produce cefaleas, nauseas, vómitos y
dolor abdominal.
Hay un
aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de las
respiraciones para aumentar la eliminación de Co2 y reducir la acidosis.
La
glucosa inhibe la reabsorción de agua en el glomérulo renal ,
produciendo una diuresis osmótica con pérdida de agua, sodio, potasio y
fosfato.
3.1. INTERVENCIONES: BUSCAR SIGNOS DE CETOACIDOSIS.
-
Glucemia
>300mg/dl
-
Cuerpos
cetónicos en plasma
-
Aliento
con olor a acetona ( manzana)
-
Respiración
de Kussmaul
-
Anorexia,
vómitos
-
Poliuria,
polidipsia
-
Disminución
de potasio, sodio y fosfato
-
Deshidratación
que se aprecia por sequedad de mucosas, mala turgencia cutánea...
-
Pérdida
de peso.
3.2 MANEJO DE
CETOACIDOSIS DIABÉTICA:
Las dos primeras horas
-
FLUIDOTERAPIA:
20cc/Kg/hora de Suero Salino Fisiológico o seroalbúmina
-
CUIDADOS ESPECIALES:
-
Colocación de SONDA NASOGÁSTRICA y SONDA VESICAL
-
Monitorización de tensión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y electrocardiograma. Si
hubiera hipotensión monitorización de TA invasiva y PVC
-
Valoración neurológica: clínica, Glasgow, Fondo
de ojo , EEG, TAC
-
Cálculo de deshidratación
-
Control de diuresis de forma horaria.
-
Canalización de 2 vías venosas periféricas para
perfusión de insulina y para rehidratación y otras
medicaciones.
-
Analgesia y protección gástrica
-
Administración de oxigeno húmedo a bajo flujo
las primeras horas.
-
Analítica: Hemograma, glucemia, BUN, creatinina,
iones incluido calcio, Fósforo y magnesio)
-
Ph venoso ( valorar ph arterial )
-
Estudio bacteriológico ( si se sospecha
infección)
-
Durante las dos primeras horas los más
importante es la reexpansión del volumen vascular.
-
Posteriormente se procederá a la rehidratación del espacio
intravascular.
-
CORRECCIÓN DE BICARBONATO:
-
Si pH < 7,1 ó bicarbonato < 5 mEq, ya que puede
producir alteraciones en la función miocárdica dando lugar a
arritmias
-
Además con un PH < 7,1 se incrementa la
resistencia a la insulina
-
Sí pH < 7:
-
Si pH [7 - 7,1]:
-
ADMINISTRACIÓN DE INSULINA:
-
Se administrará en perfusión continua :0,1 UI/
Kg/hora
-
Se preparará en frasco de cristal y se cambiará
la solución cada 6 horas, ya que se inactiva con la luz y la
temperatura ambiente. Se utilizará un sistema de perfusión de
baja adherencia
Después de las
dos primeras horas
-
La perfusión
de insulina se mantendrá hasta que la cetosis sea negativa y se
pasará a insulina
subcutánea siempre que la glucemia sea < 180 mg/dl, Ph >
7,3.
-
La
insulina I.V se suspenderá 1 hora después de haber comenzado el
tratamiento de insulina subcutánea.
-
FLUIDOTERAPIA:
-
Necesidades basales:
-
Hasta 10 kg: 100 cc/Kg/dia
-
10 – 20 Kg: 1000+ (50 cc x Kg que pase de 10
Kg)
-
> 20 Kg: 1500 cc + (20 cc x Kg que pase
de 20 Kg)
-
Sodio: 3 mEq / 100 cc de agua de N.B.
-
Déficit: se corregirá en 36 horas
-
La mitad en las primeras 12 horas y la otra mitad
en las siguientes 24 horas
-
Agua: oscila entre 5, 10 ,15% (
de 50 a 150 cc/Kg)
-
Pérdidas extraordinarias: en todos los casos
con diuresis > 3 cc/Kg/hora
(Restar al volumen calculado la cantidad infundida en las
dos primeras horas)
-
Hay
que hacer siempre BALANCE
-
Potasio: 40 mEq/litro de solución
-
Controles
evolutivos:
-
pH y control de glucemia
cada hora
-
Ionograma, BUN , y
creatinina cada 6 horas
-
Tira reactiva
con cada micción
-
Valoración
deshidratación y clínica neurológica cada 4-6 horas
-
Balance de
entradas y salidas
-
REESTABLECIMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN:
-
Una vez corregida la Cetoacidosis se debe
restablecer la alimentación y la pauta de insulina habitual.
-
Importante administrar la primera inyección de
insulina subcutánea al menos 1 hora antes de retirar la insulina
intravenosa ya que es el tiempo necesario para que empiece a
actuar. De esta manera se evita que el niño se encuentre sin
insulina cuando se suspenda la perfusión de insulina.
-
La alimentación oral se hará de forma fraccionada
y se dará una dieta anticetogénica.
Nº de raciones
diarios por la regla de Lawrence
( hasta los 10 años )
|
Distribución
de las raciones |
| Desayuno |
Media Mañana |
Comida |
Merienda |
Cena |
Media Noche |
| 15-20 % |
10 % |
25-30 % |
10 % |
25-30 % |
5 –10 % |
Regla de Lawrence
3.3
COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
(CAD)
Entre
las complicaciones de la cetacidosis se encuentran el edema cerebral y
el edema pulmonar. Son poco frecuentes pero es de gran importancia hacer
un diagnóstico precoz para evitar complicaciones mayores.
-
EDEMA CEREBRAL
-
Es poco frecuente de la CAD ( 1-3% ) pero
de elevada mortalidad ( 60- 80 %)
-
Puede aparecer al inicio pero es más frecuente en
las primeras 24-48 horas de tratamiento.
-
Se consideran signos de alarma la cefaleas,
crisis de agitación , obnubilación progresiva...
-
Favorece su desarrollo:
-
el
aporte de líquidos a ritmo > 4 l/m2/dia ó 10-12 ml/Kg/hora
-
descenso
de la glucemia > 100 mg/hora
-
excesivos
aportes hiposmolares relativos
-
administración
de bicarbonato
-
alteración de la secreción de ADH.
-
Hay que comprobar la corrección de hiponatremia a
medida que avanza el tratamiento de la CAD.
-
La sospecha de edema cerebral requiere
intubación, hiperventilación y otras medidas de protección
cerebral.
-
Como medida urgente se usará manitol (1g/Kg)
-
EDEMA PULMONAR
-
Poco frecuente.
-
La presencia de dificultad respiratoria,
cianosis, quejido son síntomas de alarma.
-
Precisa ventilación mecánica. Tratado precozmente
su pronóstico es favorable.
4.HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia puede deberse a una excesiva cantidad de insulina,
escaso alimento o una cantidad excesiva de actividad física.
Cuando hay una caída rápida de la glucemia se estimula el sistema
simpático para producir adrenalina, dando lugar a diaforesis, piel fría,
taquicardia e intranquilidad, llanto incontrolado.
Cuando el nivel de glucemia desciende lentamente existe depresión del
sistema nervioso central apareciendo cefalea, alteraciones del patrón
del habla, incoordinación, somnolencia y alteraciones visuales.
La falta de disponibilidad de glucosa puede producir sensación de
hambre y malestar gastrointestinal.
5.EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Dado el gran número de “debuts” diabetológicos que ingresan en nuestra
unidad y por la necesidad que tienen los padres de información creemos
importante incluir este apartado de educación diabetológica.
Los
niños con Diabetes requieren tener un estilo de vida específico, hábitos
alimenticios apropiados y cuidados necesarios. Es importante que los
padres y los propios niños conozcan bien algunos aspectos para evitar
problemas y situaciones que puedan comprometer su calidad de vida.
En el colegio hay que informar a los profesores y darles una mínima
información para que sepan reconocer y actuar ante una hipoglucemia.
La higiene debe extremarse y los niños deben empezar a cuidarse los pies
cuanto antes. Igual de importante es el control por parte del dentista
al menos una vez al año.
También deben saber que durante la enfermedad se incrementan las
necesidades de insulina y deberán realizarse mediciones de glucemia y
cetonuria más a menudo con el fin de evitar descompensaciones
importantes.
En los adolescentes los cambios hormonales asociados a la pubertad
pueden provocar mayores variaciones de los niveles de glucosa.
Además
de las inyecciones de insulina y la medicación, el ejercicio físico, una
dieta adecuada y un horario de comidas regulares son fundamentales para
el manejo correcto de la enfermedad. La meta es que el desarrollo el
crecimiento y el estilo de vida sean normales al tiempo que se consiguen
niveles de glucosa controlados.
El ejercicio debe ser diario y durar entre 45 y 50 minutos. Deberá ser
suave y hacerse de forma regular. Es importante evitar ejercicios de
alta resistencia.
Aunque no existe un plan único de alimentación para todos los niños,
es más fácil controlar los niveles de glucosa si:
-
hace por lo menos tres comidas al día (y siempre la
misma cantidad) ligeras o moderadas para evitar sobrecargar el
torrente sanguíneo de glucosa ingiriendo grandes cantidades de
comida
-
Evitar la ingesta de alimentos con azúcar agregado.
-
Beber agua y evitar zumos y bebidas con mucha azúcar. Una buena
hidratación facilita el control de la glucemia
-
Aumentar la ingesta de fibra reemplazando alimentos como el pan
blanco o las patatas fritas por otros de alto contenido en fibra
-
Incrementar la cantidad de frutas y verduras.
-
FASE LUNA DE MIEL
-
Esta fase se da al principio de la enfermedad,
una vez comenzado el tratamiento de insulina. Debe conocerse ya
que puede dar lugar a hipoglucemias.
-
El niño cada vez necesita menos insulina hasta
poder prescindir de ella.
-
Es una situación transitoria hasta que el
páncreas deja de funcionar definitivamente.
-
EFECTO SOMOGY Y FENÓMENO DEL ALBA
-
En los dos casos
hay hiperglucemias por la mañana.
-
Para diferenciarlos se recomienda hacer una
medición de la glucemia de madrugada entre las 2h. y las
4h. de la mañana.
-
En el Fenómeno del Alba la glucemia estará
elevada y habrá que aumentar la dosis de insulina nocturna
debido a que se ha producido un aumento progresivo de la
glucemia.
-
En el Efecto Somogy hay hipoglucemias a las 2 de
la mañana debido a una dosis excesiva de insulina nocturna y
para compensarlo el organismo trata de elevar los niveles
liberándose mayor
-
cantidad de glucosa. El tratamiento en este caso
consiste en disminuir la dosis de insulina nocturna.
6.
BIBLIOGRAFÍA
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-
Jose Ramón
Calvo Fernández, Diabetes Mellitus en el niño,
Intervención clínica en
pediatría, ICEPSS editores
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