Capitulo 153: Cuidado de las intoxicaciones en pediatría

Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales

Precio según unidades

de 1 - 10 unid. €29,90 EUR de 11 - 50 unid. €27,90 EUR de 51 - 100 unid. €25,90 EUR de 101 - 300 unid €23,90 EUR 301 unid. o mas €19,90 EUR

Autores:

• Antonio José Ibarra Fernández

  •  Correo: aibarra@aibarra.org

  •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

  •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

Resumen:

    En los países en los que se han desarrollado planes de educación y prevención de las intoxicaciones, se ha logrado reducir estas hasta en 50% e incluso algunas han desaparecido. Junto a esto se han reducido hasta en 60% las consultas de urgencia por esta causa, por lo que el primer y principal tratamiento de las intoxicaciones consiste en la educación y en la prevención.

    La intoxicación en pediatría puede deberse a un accidente, a un error médico, o por abuso o intento suicida en los adolescentes; debe existir la posibilidad inmediata de contactarse desde el hogar con un Centro de Información Toxicológica que, mediante el teléfono, dé instrucciones precisas a los padres o a los encargados del niño, a fin de instaurar una terapia eficiente y segura que comience en el hogar, o a fin de aconsejar el inmediato traslado del paciente al Servicio de Urgencia más cercano para su manejo. El teléfono de urgencias toxicológicas para España es: 91 562 04 20.

   Enfermería, recoge esta eventualidad como un diagnóstico de riesgo, y lo titula como etiqueta diagnóstica: Riesgo de intoxicación.

Cuidado de las intoxicaciones en pediatría

    En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos.

    La NANDA, mantiene el diagnóstico de enfermería, como un diagnóstico de riesgo, con el código 00037, definiéndolo: "Aumento del riesgo de exposición accidental o de ingestión de sustancias oproductos peligrosos en dosis suficiente para originar una intoxicación".

Diagnóstico

    Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.

Historia clínica

1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia.

2. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición.

3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas

4. Medidas de ayuda administradas.

5. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente.

Examen físico

1. Signos vitales, signos de estimulación o depresión, Glasgow modificado para niños.

2. Examen físico, buscando lugar de entrada del tóxico (Ej: punciones venosas, quemaduras por ácidos o cáusticos) o signos de intoxicación crónica (Ej: líneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicación por arsénico).

3. La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en síndromes tóxicos, dentro de los cuales los principales están:

• Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación, convulsiones y coma. Causado por: Atropina, antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, floripondio (planta alucinógena).Acercamiento terapéutico: Fisostigmina sólo en casos graves con riesgo vital.

• Colinérgico: Miosis, salivación, epífora, defecación, emesis, bradicardia, broncoconstricción. Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Acercamiento terapéutico: Atropina, pralidoxima en intoxicación por organofosforados.

• Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opistótonos, rigidez y temblor. Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Acercamiento terapéutico: Difenhidramina y benztropina

• Alucinógeno: Alucinaciones, despersonalización, desrealización. Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocaína, fenciclidina, alcaloides indol. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.

• Narcótico: Estado mental alterado, respiración profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia.Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Acercamiento terapéutico: Naloxona.

• Sedante/hipnótico: Sedación con depresión del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos. Acercamiento terapéutico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides)

• Serotoninérgico: Confusión, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram. Acercamiento terapéutico: Evitar síndrome de privación, uso de benzodiazepinas.

• Estimulante: Agitación, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Causado por: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.

• Solvente: Letargia, confusión, mareos, cefalea, agitación, incoordinación, desrealización, despersonalización. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno. Acercamiento terapéutico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.

Manejo del niño intoxicado

1. Medidas de apoyo:

   • Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC).

   • Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).

   • Tratamiento de arritmias.

   • Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).

   • Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.

   • Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.).

2. Prevención de la absorción:

   • Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común).

     Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat).

     En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.

   • Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.
     Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años.

     Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo.

     Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de hidrocarburos.

   • Lavado gástrico: Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química.

   • Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis.

3. Adsorción:

   • Carbón activado: Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales orgánicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis. Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricíclicos (?)

   • Dilución: Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo.

4. Aumento de la eliminación:

   • Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos, metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.

   • Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.
     Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile.

   • Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de depuración intestinal.

   • Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc.

     Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios. En nuestro medio funciona el Instituto Nacional de Toxicológica, que atiende las 24 horas del día, todos los días del año. Teléfono: 91 562 04 20

SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA

(Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía química caracterizada inicialmente por tos y disnea ):

Pensamiento crítico

• Hay que hacer mención a las intoxicaciones por errores en la administración de medicación en las áreas de pediatría, manejamos fármacos que si gran mayoría no están en presentaciones adecuadas para la edad pediátrica, es por eso que debemos de poner máxima atención a la preparación de la diluciones, sobre todo en aquellos fármacos que por su toxicidad pueden ser mortales administrados a dosis no deseadas. En este caso, poner en conocimiento del médico responsable de inmediato, y no reparar en comunicar esta decisión

Recomendaciones

• Tener en cuenta, cuando asistáis a un niño que se intoxica accidentalmente, que esto no hay culpables, sino descuidos no deseados por nadie. Intentar que los padres aumenten las medidas de seguridad y no hacer culpables a los padres en ninguna circunstancia

• La adolescencia por los problemas que acarrea de adaptación, aumenta el riesgo de intoxicaciones voluntarias con diferentes tóxicos. Tener en cuenta que es un paciente que debe de ser visitado por un psicólogo para que ayude a superar su problema que le ha llevado al intento de autolisis

Bibliografía

1. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses: http://www.mju.es/toxicologia/

2. PARIS M., Enrique. Intoxicaciones en pediatría: Manejo general. . Rev. chil. pediatr.. [online]. jul. 1999, vol.70, no.4 [citado 17 Febrero 2006], p.351-353. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41061999000400016&script=sci_arttext>.ISSN 0370-4106.

3. Beers, Mark; Berkow, Robert. The Merck Manual, 17^th Ed., 1999. Section 23: Poisoning.

4. Isselbacher, Kurt. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 13^th Ed., 1994. Chapter 395: Acute poison and drug overdosage.

5. Goldfrank, Lewis et al.; Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 6^th Ed., 1998. Chapter 9: Identifying the Nontoxic Exposure.

6. Leikin, Jerrold; Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Compendium 1^st Ed., 1998. Approach to Toxicology.

7. Paris, Enrique. Guía de Manejo general de las intoxicaciones.

8. Paris, Enrique. Memoria 2000 CITUC. Pontificia Universidad Católica de Chile.

9. Paris, Enrique y Juan Carlos Ríos. Intoxicaciones: Epidemiología, clínica y tratamiento. Ediciones Universidad Católica de Chile, 2001.

10. Shiels, Steven. Managing eye disease in primary care, part 3: When to refer for ophthalmologic care. Postgraduate Medicine, Pag. 100-101. Vol 108 (5), October 2000.

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

Sección de comentarios