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Capitulo 152:
Valoración y cuidados de las quemaduras
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Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves
e incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en
torno al 85%, podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general
domésticos. La población más afectada son de corta edad, niños y adultos
jóvenes, en su mayoría.
La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el
tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y
patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la
etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del
quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del
paciente.
Valoración y cuidados de las quemaduras
Introducción
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad
de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie
corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos
químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o
infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por
desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido
intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado
de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la
intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede
variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida
extensa y severa de piel.
Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas
por fuego(40-45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor
frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes.
Las
quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de
afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a
consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios
que acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de
productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son
potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la
inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la
lesión, hay ciertas zonas(manos, pies, cara y perineo) que por sí solas
producen importantes incapacidades.
La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el
tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y
patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la
etapa aguda.
Etiología
Como ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes
que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por
líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo
general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o 45ºC e incluso
superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más
importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz
ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la
exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.
Otros posibles agentes son las sustancias caústicas o ácidos, los cuales
entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o
síntomas durante los primeros días por extensión lenta de la necrosis
que producen, estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la
patología. No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones
ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele
provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente
(dado que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el
punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras eléctricas
generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de
cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva
suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo
propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna
puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilación
ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el
alto voltaje de un rayo.
Signos y
síntomas
Signos y síntomas que
pueden acompañar a las quemaduras:
- Enrojecimiento de la piel
- Inflamación
- Pérdida de los vellos de la piel
- Dolor
- Ardor
- La quemadura solar puede causar dolor de cabeza,
fiebre y fatiga
- Ampollas (quemaduras de segundo grado)
- Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado)
- Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado)
- Shock
Factores
de riesgo
En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos
observar múltiples factores de riesgo. Entre los domésticos, por citar
algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados
demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para
cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado
eléctrico inadecuado o defectuoso... Los factores de riesgo más
frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias
químicas, electricidad o radiación; y los naturales abarcan
principalmente al sol y a los rayos.
Valoración
de la quemadura
El pronóstico de una quemadura está en
función de tres variables:
- Superficie afectada
- Profundidad, y
- Edad y antecedentes patológicos del quemado
-
Superficie afectada:
La
extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado
general del quemado. Para el cálculo de la extensión, un método
simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de
Wallace", mediante la cual se considera que las distintas
regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un
múltiplo de 9 % de la superficie corporal total.
| Cabeza y cuello |
9 % |
| Tronco anterior |
18 % |
| Tronco posterior |
18% |
| Extremidad superior
(9 x 2) |
18% |
| Extremidad inferior
(18 x 2) |
36 % |
| Area genital |
1% |
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Regla de los nueve de
Wallace |
Esta
regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie
craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose la
clasificación de Lund y Browder.
Al
evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias
ordinarias, las quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a
20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de
casos, especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en
niños menores de 2 años. Una vez calculada la superficie quemada, la
estimación cuidadosa del área no quemada eliminará errores
frecuentes de cálculo.
-
Profundidad
La profundidad de la injuria cutánea
se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación
clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser
difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de
quemadura (tabla 2)
-
Quemadura de primer grado.
Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema
doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se
forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es
posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al
cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
-
Quemadura de segundo grado.
Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser
superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del
compromiso dérmico. A)Las superficiales: afectan a epidermis y
cara superior de la dermis, con formación de ampollas y
exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente
rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente
sensible a los pinchazos. El daño superficial cura
espontáneamente en tres semanas a partir de elementos
epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con
muy poca, sí alguna cicatriz. B) Las profundas: afectan a los
dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada
tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se
blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles
o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y
la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar
completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y
pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas
sebáceas.
-
Quemaduras de tercer grado.
Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel,
incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a
la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra
que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo.
El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de
la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren
injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras,
debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las
primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de
edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza
sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil
la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo).
Además, la isquemia y la infección pueden transformar una
quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el
espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes
atróficas y otras hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen
de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser
la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su
aparición.
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AFECTACIÓN |
ASPECTO |
CURACIÓN |
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GRADO 1 |
Epidermis |
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- Curación espontánea, sin cicatriz
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GRADO 2 |
SUPERFIC. |
1/3 Sup dermis. |
- Piel rosada dolorosa
- Ampollas
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- Curación espontánea con cicatriz.
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PROFUNDA |
2/3 Prof. dermis |
- Piel pálida +/- anestesiada.
- Escara.
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- Curación lenta con cicatriz.
- Pérdida de pelo.
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GRADO 3 |
Piel y anejos |
- Escara seca
- Trombosis venosa, a través de la piel.
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- Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de
injerto de piel
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Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria
cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación,
tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el
pronóstico final y la evolución de la curación.
-
Edad y
antecedentes patológicos del quemando
Es
importante que existan unos criterios de clasificación y orientación
sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y
respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al
tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso
hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo
estricta vigilancia médica. A continuación se exponen dos tablas; en
la primera se presenta de forma esquemática lo que constituye un
quemado crítico, y en la segunda, se exponen las quemaduras según el
criterio de gravedad.
- Menos de 14
años y más de 15% extensión.
- Más de 60 años y más de 15% extensión
- Menos de 60 años y más de 25% extensión.
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Quemado crítico |
| Menores |
-
Todas las quemaduras de
primer grado.
-
Todas las de segundo grado
superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10%
en niños.
-
Todas las de segundo grado
profundas y las de tercer grado con menos del 1% de
extensión, dependiendo de su localización.
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| Moderadas |
- Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30%
de extensión.
- Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del
10% de extensión.
- Todas las químicas y eléctricas.
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Graves |
- Todas las de segundo grado superficiales con más del 30%
de extensión.
- Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más
del 10% de extensión.
- Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias
importantes.
- Todas las eléctricas profundas.
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Clasificación de las
quemaduras, según gravedad. |
Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios
de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario:
-
las quemaduras que
afectan a una extensión superior al 10% de la superficie
corporal ( 5-8% niños o ancianos);
-
las quemaduras en
sitios especiales (manos, pies, cara y perineo);
-
las quemaduras de
tercer grado con extensión mayor al 2%.
Requerirán reposición volémica aquellas cuya
extensión supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye
un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie
mayor del 10-15%, y en adultos mayor del 25%).
Complicaciones
Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la
herida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas últimas pueden ser
consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien
al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el
paciente tras la lesión.
-
Locales
La
infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por
bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram
negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de
shock. Por otro lado, la sobreinfección de las quemaduras complica y
prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el
cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a
retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están
próximas a una articulación.
Sistémicas
-
Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión
de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie
corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de
los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y
posteriormente puede complicarse con un shock séptico , siendo
el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida
de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura
desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial. Además
se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas
como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual
puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La pérdida
de fluidos es máxima durante los momentos inmediatos a la
quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una
caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida
adicional de sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden
conducir a reducción del volumen circulante de sangre y a una
insuficiencia hemodinámica. La liberación de catecolaminas está
muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis
metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación
intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos:
corazón, riñones, pulmones e hígado.
El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría,
taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad
en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece
taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El
paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La
disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede
conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos,
con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático,
muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación más
grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce
anuria y puede llevar a la muerte.
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Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente
quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia,
junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores
de la inflamación.
-
Otras comunes a pacientes largamente encamados como las
bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido
puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones
inmunológicas consistentes en un descenso global de la
inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.
Tratamiento de las quemaduras
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la
superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y
cuando no existan lesiones por inhalación. Recordemos que en este grupo
se incluyen: a)quemaduras de primer grado; b) quemaduras de segundo
grado superficiales cuya extensión sea menor al 15% de la superficie
corporal en adultos y del 10% de los niños; c) quemaduras de segundo
grado profundas que afectan a menos del 10% de la superficie corporal, y
al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas críticas;
d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la
totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos serán enviados
al hospital.
El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia
clínica detallada en la que queden reflejados datos tales como la hora a
la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del
paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración
física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación
de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de
mantener sus constantes vitales estables. A continuación se debe
proceder con la limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción
de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de
las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.
Cuidados iniciales
Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una
quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles
cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero
estéril y solución antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se
podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura. Las
quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema
con corticoide y analgesia por vía oral; generalmente curan en 3-4 días.
En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar
desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas
las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas
intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las
molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente
aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina
argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de
protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona
afectada, si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.
Medicación
El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia
dos cuestiones importantes: la profilaxis de la infección, y el
bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicación producida
por agentes patógenos no debe ser premisa para administrar antibióticos
orales ó sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se
realizarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico para cada tipo
de germen. Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram
negativos. Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como
profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º grado (en
pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina).
En los pacientes que no están correctamente vacunados contra el tétanos
se ha de aplicar profilaxis antitetánica. Otro tema importante y que
preocupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una
correcta analgesia, e incluso si es preciso medicación ansiolílita.
Cuidado doméstico
Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe
informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca,
cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le
extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se
prescribieron, y acudir al centro según la frecuencia establecida para
control ambulatorio.
-
Alejar a la persona
quemada de la fuente de calor.
-
Apagar las llamas en las ropas.
-
Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer
contacto con la corriente.
-
Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente
químico que ocasione daño térmico.
-
Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes,
contaminada por una sustancia química.
-
Atender a la función cardiopulmonar, por si fuera preciso
iniciar maniobras de reanimación.
-
Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras
para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre
los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia
sistémica.
-
Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una
manta para conservar el calor corporal.
-
Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema
antes y durante el transporte.
-
Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido
de carbono se debe administrar oxígeno a la mayor
concentración posible por mascarilla.
-
Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado
al hospital es largo se debe iniciar la perfusión i.v. de
líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del
accidente.
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Cuidados iniciales ante un quemado. |
Tratamiento hospitalario
Tratamiento general
-
Valoración inicial de paciente
Se ha de
realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del
propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes,
en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de
ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones
cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de
seguir con una completa exploración física, atendiendo a lextensión
y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles
fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de
sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación
cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del
paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello
y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías
respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o
traqueostomía; y que en casos de inhalación de monòxido de carbono
se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia está indicada
para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la
mucosa.
Se ha de
realizar también un ECG inicial y posterior monitorización del
paciente.
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Reposición de líquidos
Se
cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo
sangre para el laboratorio ( bioquímica, hemograma, fórmula y
recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. ( Ver
apartado correspondiente).Se pondrá una sonda vesical y es
recomendable una sonda nasogástrica.
La
reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia
en quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la
superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3º grado) de
más del 2% de la superficie corporal.
Existen
varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la
fórmula de EVANS que se expone a continuación.
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Primeras 24 horas |
Segundas 24 horas |
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Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada |
La mitad (S.Fisiológico) + |
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Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada |
La mitad (Hemoce) + |
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S. Glucosado 5%: 2000 cc |
2000 cc |
Se debe
comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con
quemaduras graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así
es más fácil controlar el aporte de líquidos y evitamos el ileo que
aparece en la mayoría de los quemados.
La
cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de
administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas
y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen indicador de una
correcta reposición de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h
con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h
habrá que reevaluar la extensión de la quemadura o bien disminuir el
aporte de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).
La
oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas
de reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a
pesar de ello persiste, está indicado un diurético. Se han descrito
tres categorías de quemados en los que se necesita, a veces, la
administración de un diurético: a) quemados por electricidad de alto
voltaje, b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos y c)
pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos
son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por
rabdomiolisis y liberación de grandes cantidades de mioglobina, por
lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si
no se consigue con una mayor carga de líquido se administrará
manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc.
Tras las
48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral
hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto
como sea posible el aporte por vía oral.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico.
Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras
48 horas, debe administrarse sangre.
-
Analgesia
Una de
las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el
dolor. Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos ( cloruro
mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la gravedad y
sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer
grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de
administrar una covertura analgésica de igual manera.
-
Profilaxis antitetánica
Hay que
seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la
administración de la vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al
estado inmunológico del paciente y al de la herida.
-
Quimioprofilaxis
Ya
comentada en tratamiento ambulatorio
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Dieta
Se
mantendrá al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros
días. Es recomendable la aspiración nasogástrica para evitar vómitos
y una posible broncoaspiración hasta la desaparición del íleo
paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta
comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una
completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes
por una dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el
balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día
de proteínas), ya que los quemados tienen un estado de
hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
-
Profilaxis úlcera de Curling
En estos
pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe
administrar un protector gástrico (famotidina, ranitidina..) para
prevenir la aparición de lesiones agudas de la mucosa gástrica.
-
Tratamiento del shock hipovolémico.
-
Tratamiento del shock séptico.
Tratamiento local
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infección y
conseguir la curación en las de espesor parcial y la supresión temprana
de las escaras y la aplicación precoz de injertos en las de espesor
completo.
Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la
superficie quemada lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina)
o detergente quirúrgico (povidona yodada), en condiciones lo más
asépticas posibles.
A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función
de los medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión
y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes
entre sí).
Cura oclusiva
Consiste en cubrir la zona quemada con algún agente
antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas
estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe
ser cambiado cada 3-4 días. Este tipo de cura está indicado en:
-
quemaduras leves en pacientes ambulatorios
-
protección de las zonas quemadas cuando se procede a un
traslado
-
protección de las zonas antes de la colocación de un
injerto.
Exposición al aire
Tras
la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En
las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72
horas y se produce, en ausencia de infección, la
re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3
semanas. Está indicada en
Escarotomía
Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece
una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas
quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o
de la pared torácica puede haber compromiso vascular o de la
función respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos
casos una escarotomía. La incisión de la escara no requiere
ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la
zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido
celular subcutáneo no quemado. En los miembros las incisiones
deben hacerse en las líneas mediolateral y / o mediointerna. Si
la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo
sanguíneo en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia
por edema en el plano subaponeurótico (quemados por electricidad
de alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y
quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo
anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los
compartimentos a presión.
Tanto
las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con
un agente antimicrobiano tópico.
Desbridamiento quirúrgico inicial
En
las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial
profundas, el proceso de cicatrización se desarrolla en fases
sucesivas: eliminación del tejido necrosado (espontánea o
quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular y
reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este
tipo de quemaduras la resección de todo el tejido desvitalizado
y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y
densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más pronto
posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la
infección y acelerar la curación de la herida.
La
escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para
evitar pérdidas sanguíneas mayores.
La
escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y
definitivo de la herida con un autoinjerto de piel en el mismo
acto operatorio.
Si no
es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores,
como ocurre en pacientes con quemaduras masivas, tras el
desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con
aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un
apósito empapado de alguna solución antimicrobiana.
Las
zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos
son las regiones periarticulares y perioculares, manos, cuello,
cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad
vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras
anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la
infección y la pérdida de líquidos.
Consideraciones
En este apartado vamos
a destacar dos temas que consideramos interesantes en relación al tema.
Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos,
comentando sus características principales; y por otro, hablaremos por
separado de las quemaduras producidas por la corriente eléctrica, puesto
que tiene alguna peculiaridad.
-
Agentes antimicrobianos tópicos
-
Sulfamylon (suspensión de
acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriostático de
amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos
y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara.
Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado.
Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de
bicarbonato.
-
Sulfadiazina argéntica al 1%
(Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco difusible
por la escara. Produce neutropenia.
-
Solución de nitrato de plata
al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere
con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara.
Se debe utilizar inmediatamente después de producida la
quemadura y antes de producirse la escara. Produce
ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos
secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie
quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse
frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico,
potásico y calcio, si fuera preciso.
-
Nitrofurazona al 0'2%
(Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización.
Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.
-
Povidona yodada al 10%
(Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram
negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva
desecación de las escaras.
Tratamiento de las lesiones por
corriente eléctrica
El
tratamiento no difiere del de las quemaduras térmicas, sin embargo
este tipo de lesiones tiene una serie de peculiaridades que conviene
recordar y tener en cuenta. Las lesiones cutáneas engañosamente
pequeñas pueden quedar superpuestas a amplias zonas de músculo y
otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar
cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose
producir una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis
adecuada.
A
menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que
la calculada en función de sus lesiones. Las descargas producidas
por corrientes de alto voltaje pueden producir, además una parada
cardiaca por asistolia o fibrilación ventricular, una parada
respiratoria de origen central o periférico por parálisis de la
musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta
gravedad, tanto centrales como periféricas y un estado de
hipercoagulabilidad sanguínea.
La
primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la
víctima, separándola de la corriente eléctrica con precaución de no
tocar el conductor. Si hay paro cardiorrespiratorio se debe iniciar
las maniobras de reanimación en el lugar del accidente mediante RCP
básica hasta que la víctima se recupere. Esta reanimación debe ser
prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimación carece de
valor diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que
los músculos respiratorios estén en situación de parálisis, por la
electricidad recibida, durante más tiempo que el miocardio, pudiendo
haber reanimación cardiaca y persistir la parada respiratoria de
origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se
recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo
que se debe insistir en esta medida.
Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del
paciente que sufre quemaduras térmicas, con alguna variante. La
monitorización debe ser inmediata y el tratamiento dependerá del
trazado electrocardiográfico. Se debe mantener la monitorización al
menos 48-72 horas. La fluidoterapia se hará en función de las
necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mínima de 100 ml /
h en presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos
en orina puede ser de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la
medida de la PVC ya que las necesidades de líquidos suele ser
mayores que las calculadas a partir de las lesiones aparentes. Si a
pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis
eficaz debe administrarse una solución i.v de manitol al 20%.
Durante 3-5 días deben hacerse análisis de sangre y orina
(albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria) diariamente para
controlar la aparición de una IRA. Si se produce una IRA se debe
evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la
PVC y está indicada la hemodiálisis periódica y la alcalinización de
la orina.
No
debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados
por corriente eléctrica son más propensos a desarrollar tétanos.
Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con
Penicilina G sódica: 2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los
tejidos necróticos hayan sido eliminados. Tan pronto como se logre
la estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser
intervenidos quirúrgicamente para la eliminación lo más amplia
posible de tejido necrótico no viable y para la realización de
fasciotomias para evitar la necrosis isquémica de tejidos no
quemados por el edema subaponeurótico. Tras este desbridamiento, la
herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda
exploración quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento
si fuera preciso, ya que en un primer momento, a veces, es difícil
delimitar el tejido viable del no viable. Tan pronto como sea
posible, la pérdida cutánea se cubre con injertos.
Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las
quemaduras térmicas.
Pensamiento crítico
- Debemos de considerar una quemadura como algo grave y de extremo
cuidado en las primeras 24
- En ocasiones debemos de prestar más atención a las quemaduras de
primer grado extensas
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