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Capitulo 8: Valoración de enfermería del paciente neonatal en estado crítico Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales Autores:
Resumen: Los cuidados críticos en el neonato son circunstancias clínicas que conlleva un descontrol de las constantes vitales, y este estado se puede desencadenar en varios departamentos, incluso en diferentes situaciones y lugares, la pretensión de este tema es describir, consensuar, estandarizar, actualizar; conocimientos, actitudes y habilidades en los profesionales de enfermería. Con el objeto de que estos conocimientos sean más universalizados. Es ineludible, hablar de cuidados en cualquier entorno científico de enfermería y no hacer mención de la planificación de los cuidados de estos, para lo cual utilizaré el Modelo de adaptación de Callista Roy. Valoración de enfermería del paciente neonatal en estado crítico Introducción Según Callista Roy, una persona es “un sistema adaptativo con procesos internos (cognitivo y regulador), que actúan para mantener la adaptación en sus cuatro modos: fisiológico, de autoconcepto, de función del rol y de interdependencia”. Durante la gestación, el feto es dependiente para su metabolismo y protección de los aportes de oxigeno, nutrientes y factores inmunitarios que le llegan a través de la unidad madre-feto-placenta, de tal forma, que las patologías que afecten a la madre, pueden incidir en el desarrollo fetal y dar manifestaciones durante el período neonatal. El parto es un momento crítico de cuya conducción depende la transición de funciones hemodinámicas, respiratorias y metabólicas del feto al recién nacido. En el medio extrauterino el niño requiere de actividades de protección mediante el aporte adecuado de calor, que es decisivo para que pueda desarrollar sus funciones vitales y evite una sobrecarga que impacta especialmente en el metabolismo energético (glucosa). La alimentación depende de la lactancia materna. El recién nacido es lábil a las infecciones como consecuencia de su relativa inmunoincompetencia y dependencia de los anticuerpos que ha recibido pasivamente de la madre, especialmente durante el último trimestre de la gestación. Demora en tener una carga de anticuerpos propios, más o menos hasta los seis meses de edad. El periodo neonatal presenta altas tasas de morbilidad y mortalidad como consecuencia de factores de riesgo de orden genético, infeccioso o que causen hipoxia, que en conjunto son los agentes etiológicos más frecuentes que afectan el desarrollo fetal. En esta etapa evolutiva juega un papel muy importante la familia nuclear del nuevo ser porque es allí donde será aceptado tal y como es, donde se le brindarán todas las oportunidades para su desarrollo como un ser holístico. De ahí la importancia de una preparación previa para su recibimiento. Para la aplicación de un modelo de cuidados de enfermería en el niño recién nacido es necesario nos preguntamos ¿Por qué desarrollar el proceso enfermero? En varios países, entre ellos España, Chile, Estados Unidos y Canadá, se exige el uso del proceso enfermero. El proceso enfermero proporciona la base a los exámenes para la provisión de plazas en el sistema público de salud, por lo que necesita estar familiarizada con él para poder responder a las preguntas. Cada vez dependemos más de los planes de cuidados estandarizados y computarizados; para poder usar esta información de manera segura, debe dominar los principios que rigen el proceso enfermero. Sólo cuando sea una enfermera que se rige por la reflexión, en vez de una enfermera centrada en las tareas, estará en el mundo actual. Sólo entonces será capaz de pensar críticamente sobre cómo lograr los objetivos finales enfermeros para:
El control prenatal cuidadoso se constituye en el procedimiento fundamental para valorar la normalidad del proceso. Al nacer, la atención ofrecida para lograr la transición al medio extrauterino es decisiva para que el nuevo ser, con su potencial biológico, psicológico, intelectual y espiritual, ser holístico, dé continuidad a sus procesos de crecimiento y desarrollo hacia un ser maduro. Enfermería interviene en este periodo mediante procesos de orden científico y tecnológico, pero fundamentalmente humanos. Su capacitación incluye: identificar los estímulos y las respuestas que lleven a determinar los problemas de adaptación del recién nacido, que con base en un diagnóstico de enfermería, permita la planeación de las intervenciones correspondientes. Como los cambios en el recién nacido son extremadamente dinámicos, deberá realizar por lo menos tres valoraciones: durante la adaptación neonatal, en las primeras 24 y 48 horas, y los 28 días de edad.
Valoración del recién nacido - adaptación neonatal En fisiología humana, los cambios bruscos en cuanto al entorno que nos rodea, son unos de los aspectos más importantes a discernir en un estado crítico que se define como "toda aquella situación en la que hay un desequilibrio importante en una o varias constantes vitales, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presión arterial", como son cambios de temperatura, de humedad, de presión; ya que estas situaciones la homeostasis del organismo tiende a igualar estos desequilibrios con el medio externo, de forma que estos gradientes siguen la siguiente regla básica, a menor diferencia de cambios más rápida se hará la adaptación homeostática. Hemos de considerar que la superficie corporal de un recién nacido es cuatro veces mayor que la de un adulto, por lo que las ganancias y perdidas respecto a homeostasis físicas son más rápidas. Las diferencias de gradiente entre las constantes vitales y el medio externo son proporcionales a los cambios homeostáticos que debe de realizar el organismo para intentar equilibrar su estado. El nacimiento es el momento más crítico que tiene la persona, ya que es cuando existen cambios bruscos respecto a la homeostasis, pasan de estar de:
El recién nacido se va adaptando poco a poco al medio que termina de conocer, en primer lugar se adapta a ese ejercicio nuevo de respirar, adaptándose a las nuevas condiciones ambientales de temperatura, luz y su recién estrenada circulación. Los recién nacidos, pueden clasificarse según su edad gestacional en pretermino (edad gestacional < de 37 semanas), a termino (edad gestacional entre 38 y 41+ 6 semanas) y postermino (edad gestacional > de 42 semanas). Los nacidos preterminio, los clasificamos en prematuros. A menor edad gestacional el recién nacido tiene más dificultad para adaptarse a las nuevas condiciones de vida, debido fundamentalmente a la inmadurez de sus órganos. Si relacionamos la edad gestacional (semanas) con el peso en gr. y el grado de madurez orgánica (tabla I) tenemos que los nacidos con gran inmadurez reportan un riesgo. Tabla I: Peso del nacimiento esperado entre las semanas 24 y 38 de la gestación
Valoración de la vitalidad Para valorar la vitalidad del recién nacido se utiliza habitualmente el test de Apgar (tabla II), este test nos va decir la vitalidad entre 0-10 puntos que tiene el niño al nacer y el pronóstico de complicaciones graves. En la tabla III vamos a ver el tratamiento que le aplicaríamos a cada puntuación de Apgar. Tabla II: Test de vitalidad de Apgar
Tabla III: Puntuación Apgar / Tratamiento a realizar
Valoración de la madurez Cuantifica con un alto grado de certeza, la edad gestacional y se realiza por el método de Capurro del cual existen dos modalidades: La Forma A se refiere a variables físicas y la B agrega variables neurológicas lo podemos ver en la tabla IV. La valoración somática se fundamenta en los cinco parámetros descritos en la tabla para obtener la edad gestacional se suman los valores obtenidos en la inspección de cada variable y se le agrega la constante 204 y se divide por 7. La valoración combinada o Capurro B toma dos variables neurológicas, maniobras de la bufanda y sostén cefálico y cuatro variables físicas incurvatura del pabellón auricular, nódulo mamario, piel y pliegues plantares, se suman y al valor obtenido se agrega 200 y se divide por 7.
Tabla IV: Valoración de la madurez del recién nacido. Haroldo Capurro
Valoración Antopométrica Esta valoración incluye peso, talla, perímetro cefálico y perímetro del tórax, que se correlacionan con la edad gestacional determinada por amenorrea materna y por valoración de Capurro; con base en estos datos, se establecerá la relación peso - talla y con edad gestacional, para establecer la armonía entre esas variables, que conjuntamente con otros factores tienen valor predictivo de morbi-mortalidad. Es importante anotar que el recién nacido normal, disminuye en los primeros días de vida, hasta un 10% de su peso, denominado la Exicosis de Recién Nacido, que es expresión de la redistribución de líquidos corporales. Los valores normales en el recién nacido a término son los siguientes:
Con base en estos datos se puede establecer la madurez del recién nacido así:
Modo fisiológico Cuando en las salas de parto el recién nacido haya sido calificado como sano o de bajo riesgo, se determinará su traslado en alojamiento conjunto con la madre. Esta será la oportunidad para que la enfermera realice una valoración que complete y amplíe la que inicialmente se efectuó, dentro de las primeras 24 horas de edad. Comprende el modo físico-fisiológico, modo psico-social, rol e interdependencia. Datos generales Los hechos que se registran en la historia del recién nacido deben comprender las condiciones de salud actuales y anteriores de la madre por esa relación tan estrecha entre madre e hijo. Antecedentes de la historia materna
Es preciso tener en cuenta que la valoración del recién nacido se realizará en forma rápida a una temperatura adecuada, ya que la exposición prolongada a bajas temperaturas puede tener incidencia en el manejo metabólico del niño, con riesgo de producir hipoglicemia. Es indispensable insistir en el valor de la inspección. Antes de manipular al niño, observe la posición en que descansa, características del sueño, frecuencia respiratoria y color. Al desvestirlo, observe cómo son sus respuestas a la manipulación, el tono muscular y el movimiento de sus extremidades. Cabeza Forma y tamaño Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea. Fontanelas La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm, un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana. Suturas Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis. Bolsa Sero-sanguínea Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma. Cara Ojos Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar. Nariz El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal. Milium Sebáceo Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulas sudoriparas ecrinas. Boca Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistesepiteliales). No tiene significado patológico. Oidos Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca. Cuello Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo). Torax Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto. Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG. Nódulo mamario Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición. Pulmones La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología. Corazón Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El ápex está lateral a la línea medio-clavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado. Abdomen Forma Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegalia. Ombligo y cordón umbilical Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto día y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc. Ano y recto Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas. Genitales Masculinos En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubrenel saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño delpene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinarioes pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículosno están descendidos. Femeninos Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina. Caderas Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (signo de Ortolani). Extremidades Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas.
Función neurológica y órganos de los sentidos Cabeza: la cabeza del recién nacido es grande en relación con el cuerpo y su cara. Generalmente se presenta amoldamiento de la parte presentada durante el parto, como respuesta a las presiones que se generan durante la dilatación y el paso a través del canal del parto. Se encuentra cabalgamiento óseo que distorsiona transitoriamente las suturas y reflejan la elasticidad protectora que tienen las estructuras del cráneo del recién nacido que incluyen tablas óseas membranosas, flexibles, y fontanelas abiertas. El perímetro cefálico varia entre 33.5 y 37 cm. La medida inicial puede aumentar en 1 a 2.5 cm., en los 4 primeros días, al recuperar su forma cuando desaparece el cabalgamiento óseo. Hay alteraciones morfológicas transitorias como son el denominado caput sucedáneo o bossa serosonguínolenta, el cual cede en las primeras 48 horas de vida. El cefalohematoma, es la presencia de hemorragia subperióstica ubicada en uno de los dos parietales de tamaño variable, limitada, sin pulsaciones, se forma con lentitud, razón por la que se manifiesta al segundo día de vida y desaparece entre la segunda y tercera semana, sin requerir ningún tipo de tratamiento, excepto, la colocación de calor local. Debe evitarse todo tipo de manipulación sobre él. La fontanela anterior ubicada en la unión entre el frontal y los huesos parietales, tiene forma de rombo. Es suave y plana al tacto, puede pulsar y desplazarse suavemente con los movimientos respiratorios del niño. Si está abombada, es signo de hipertensión endocraneana. Se mide con una cinta métrica, en forma de X. Su medida normal es de 2 a 3 centímetros. Hacia los 8 meses de edad del niño, empieza a fibrosarse y se encuentra cerrada a los dos años de vida. La fontanela posterior de forma triangular con base en el hueso occipital y vértice en la unión de los dos parietales en el sitio en que termina la sutura sagital. A la palpación, usualmente es puntiforme y permanece abierta durante uno o dos meses. El cabello del niño es sedoso, además, tiene los rasgos familiares y raciales, al ser liso o rizado. En el niño prematuro es escaso y muy fino. Exploración de los pares craneales Olfatorio (I): es difícil de explorar en el recién nacido pero se hace una aproximación al observar qife el niño responde al acercamiento de la madre, y puede responder a algunos aromas intensos, con cierto desagrado. Óptico (II): el niño de término fija la mirada y puede seguir un objeto en un arco aproximado de 60º. Mejor una cara en blanco y negro o una pelota colocados a una distancia de 25 a 30 cm por delante de sus ojos, ya que el niño es relativamente miope. Al fondo del ojo, la papila es de aspecto grisáceo blanco, se pueden encontrar hemorragias, coriorretinitis causadas por toxoplasma o CMV, rubeola o Lúes. Motor Ocular Común - Patético - Motor Ocular Externo (III, IV y V): comprometidos con la gama completa del movimiento de los ojos, que puede lograrse mediante la maniobra de la cabeza de muñeca. Valoración de la reacción pupilar a la luz. Trigémino (VI): se explora la fuerza del masetero colocando un dedo en la boca del niño y observando la potencia de la mordedura al mamar; los pterigoideos se valoran al ver la desviación de la mandíbula al abrir la boca, Al pinchar delicadamente la cara del bebé, con un alfiler, se producirán gestos. Facial (VII): observar la simetría facial en reposo y movimiento, A veces hay succión ineficaz y babeo excesivo. La parte lesionada se mueve menos que la parte sana. Auditivo (VIII): al producir ruidos intensos responderá con el reflejo de moro o modificación de su conducta. La respuesta oculovestibular se observa al sostener al recién nacido erguido con los brazos del explorador extendidos y hacer giros sobre el eje del explorador, respuesta normal es el observar la desviación de los ojos en el sentido opuesto al del giro. Glosofaríngeo y Vago (IX y X): si hay debilidad del paladar la úvula se desvía hacia el lado normal, al intentar observarla puede haber náuseas y habrá contracción activa del paladar blando y faringe, a menudo hay regurgitación de líquidos por nariz por mala coordinación del cierre nasofaríngeo; con el llanto se observa si hay disfonía. Espinal (Xl): con el niño en posición decúbito, al volver completamente la cabeza a uno de los lados se observará el esternocleidomastoideo, la fuerza del músculo se precisa por los intentos de enderezar la cabeza. Hipogloso (XII): se investigará la fuerza de la lengua al observar la tracción que ejerce sobre el dedo del explorador introducido en la boca del bebé. Columna vertebral: Se debe palpar desde el cuello hasta el sacro, buscando cuidadosamente la presencia de soluciones de continuidad asociados a estados disráficos, que se encuentran manifestados en el meningocele y otras alteraciones similares. Conducta del recién nacido Se puede apoyar en la Escala de Valoración de Brazelton que divide el comportamiento del neonato en seis categorías:
Llanto: debe prestarse atención a la calidad y el tipo de llanto. Un llanto fuerte y vigoroso indica un niño sano con funcionamiento normal de vías respiratorias y sistema nervioso central. El llanto de timbre muy alto sugiere daño cerebral. El llanto ronco puede ocurrir por inflamación de las cuerdas vocales, parálisis de las mismas o cretinismo. La ausencia de llanto es señal de una enfermedad grave. Reflejos: la valoración de los reflejos en los neonatos es de gran importancia porque ofrece datos acerca de la integridad, desarrollo madurativo del sistema nervioso central y periférico. Entre ellos se pueden valorar:
Cara: se observa la apariencia general y simetría, así como la forma e implantación de cabello, ojos, nariz, boca y maxilar inferior. Las facies dismórficas se asocian a síndromes específicos (Down, hipotiroidismo). Las asimetrías faciales se pueden asociar a presencia de facial periférico, secundario a partos instrumentados mediante fórceps. Los sentidos Ojos: la hendidura palpebral es horizontal, habitualmente cerrados por edema palpebral asociado al trabajo de parto, lo que dificulta su observación. Para lograrlo, se coloca al niño en posición vertical, en esa forma se logra que abra sus ojos, los cuales normalmente reaccionan a la luz cerrándolos. En la conjuntiva se pueden encontrar hemorragias, las cuales están relacionadas con la presión recibida en la cabeza durante el trabajo de parto debe observarse el cristalino en busca de opacidades que se relacionan con cataratas. Las pupilas deben tener igual tamaño y reacción a la luz. El estrabismo a menudo se ve como un fenómeno intermitente en el recién nacido. Nariz: desde el momento del nacimiento se ha verificado su permeabilidad, en caso de encontrarse obstrucción, se descartará la presencia de atresia de coanas, que se hace manifiesta con signos de dificultad respiratoria, incluyendo cianosis, interferencia con la succión y deglución e incomodidad del bebé. Boca: la mucosa labial es húmeda, brillante y de color rojo. Pabellones auriculares: se observa tamaño, forma e implantación. El pabellón tendrá baja implantación cuando al trazar una línea horizontal desde el ángulo externo del ojo debe llegar a la raíz superior o trago. Las malformaciones severas del pabellón pueden estar asociadas con anormalidades genitourinarias. La cantidad de cartílago en el pabellón -y la curvación de ésta en relación con la madurez. La evaluación audiométrica se deberá practicar en niños considerados de alto riesgo.
Función de oxigenación y circulación Durante la vida intrauterina el feto suple sus necesidades de oxigenación a través de la placenta. El pulmón no es funcional. Al nacer, con el primer jadeo causado por los estímulos sobre quimio y baro receptores centrales y periféricos recibidos durante el trabajo de parto, con el incremento en tensión arterial que se causa al pinzamiento del cordón umbilical, a los cuales se suman Tos estímulos térmico táctiles, se activa su función pulmonar que será eficaz en relación con la movilización del líquido intrapulmonar y con la madurez adquirida en la vida intrauterina, representada por la presencia de surfactante, sustancia proteica encargada de disminuir la tensión superficial de la interfase aire-alveolo y por tanto mantener su apertura, así se favorece la presión alveolar de oxígeno apropiada. El desarrollo cardiovascular durante la vida fetal hace que las cavidades del corazón y su dinámica estén en función de favorecer el paso de la sangre del corazón del bebé hacia la placenta y su retorno hacia la circulación sistémica del mismo, transitando en muy pequeña cantidad a través de los pulmones, contrario a lo que sucede en la circulación en vida extrauterina; la cantidad de sangre que pasa a través de ellos, cumple con funciones de nutrición para beneficiar su evolución. Durante la vida fetal la circulación está constituida por circuitos en paralelo, la sangre que circula por la aorta irriga canales y lechos capilares para retornar al corazón por cualquier ventrículo y nuevamente hacia la aorta. La sangre que fluye por el conducto venoso a través de la vena cava inferior lleva sangre oxigenada proveniente de la placenta que circula desde ella a través de la vena umbilical. Durante la vida fetal la sangre oxigenada y no oxigenada no están separadas, aun cuando la sangre más oxigenada atraviesa el foramen oval hacia la aurícula izquierda (Avery 1999). Al momento del nacimiento con el pinzamiento del cordón se elimina la resistencia placentaria que es baja e incrementa la presión arterial sistémica. El aumento de la P02 y del pH que sigue a la expansión pulmonar disminuye la resistencia vascular y aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y el retorno venoso a la aurícula izquierda en la cual se logra una presión mayor que la de la aurícula derecha, lo que provoca el cierre del agujero oval. Como la presión arterial sistémica se hace mayor que la pulmonar, cesa el cortocircuito de derecha a izquierda y se produce el cierre funcional del ductus. Durante la valoración se observa que la forma del tórax del bebé es redondeada y simétrica. Excursión simétrica de los hemitórax durante la respiración. Se debe observar que la respiración fetal es dependiente fundamentalmente de la motilidad de la pared abdominal, debido al desarrollo que presentan los músculos intercostales. Un buen test para valorar la respiración del recién nacido es el test de Silverman que podemos verlo en la tabla V. Tabla V: Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)
Se determina la frecuencia de la respiración siendo su valor normal entre 30-60 movimientos respiratorios por minuto. El ritmo respiratorio es irregular. Se buscarán signos de dificultad respiratoria consistentes en observar la presencia de retracciones supraesternales o supraclaviculares e intercostales. A la auscultación se encontrarán sonidos respiratorios de tipo bronquial, siendo su tono más alto que el de los adultos, en las primeras horas se pueden encontrar finos estertores de despegamiento. Por tener una pared torácica tan delgada los sonidos del corazón y el pulmón son transmitidos con mayor claridad; por eso en la percusión de los campos pulmonares se encuentra resonancia. Para la inspección del sistema circulatorio se valorará el grado de cianosis o palidez, aumento o asimetría de hemitórax a expensas del Izquierdo. Verificar los pulsos braquiales y femorales en donde se observará su sincronía y simetría. Que por ejemplo, serán débiles en los miembros inferiores en presencia de coartación aórtica. A la auscultación se deben valorar la presencia de soplos y la intensidad y características de los ruidos cardiacos I y II. Un test muy utilizado en la valoración de la dificultad respiratoria es el test de Silverman, que valora el quejido respiratorio, la respiración nasal, la retracción costal, la reatracción esternal y concordancia toraco-abdominal (tabla V). Los valores de la frecuencia cardiaca oscilan entre 120-160 latidos por minuto y la presión arterial del recién nacido tiene como valor normal cifras que oscilan entre 80/46. con valor de tensión arterial media de 56-60 mm de Hg. Que podemos ver en la tabla VI. Tabla VI: Constantes vitales normales
Función de nutrición La función nutricional durante la vida intrauterina depende del aporte materno que se efectúa a través de la placenta. Todos los nutrientes, energéticos, formadores y reguladores ingresarán por esa vía para satisfacer un metabolismo activo y fundamental para la morfogénesis y desarrollo funcional, hasta llegar al nacimiento. Los factores nutricionales, inmunológicos y el afecto que requiere el recién nacido se encuentran conjugados en la lactancia materna. El programa Madre-Canguro, para niños prematuros propuesto en el Instituto Materno Infantil de Bogotá y creado por los doctores Edgar Rey Sanabria y Héctor Martínez, sintetizó en la tríada: Calor, Amor y Leche Materna, el sustento fundamental para la vida y adaptación del recién nacido. La valoración de la función nutricional está en relación con el cuidadoso examen del tracto digestivo. En la boca se deben mirar la integridad de la línea media para descartar la presencia de labio paladar hendido o fisuras. Se explora la calidad de la succión y de la deglución, la forma más adecuada es colocar al niño al seno materno en la sala de parto. La inspección del abdomen nos permitirá observar si existe distensión o excavación, o marcas de asas intestinales que puedan tener relación con procesos obstructivos intestinales, o megacolon. Observación de hernias inguinales y umbilicales. Diastasis de rectos anteriores onfaloceles. En el cordón umbilical se visualiza la presencia de dos arterias y una vena. Hay variantes consistentes en el ombligo cutáneo que posee abundante cantidad de gelatina de Warthon. Comienza a secarse a las horas de nacer y cae definitivamente al cabo de 15 días como máximo, en ese transcurso se debe vigilar el olor y la presencia de secreciones que puedan indicar infección.
Función de eliminación - líquidos y electrolitos Si bien es cierto que el riñón está activo durante la vida intrauterina, su función es inmadura y debe ser suplida por la placenta. El intestino ha presentado tránsito de líquido amniótico, con presencia de movimientos de deglución y secreciones intestinales que van al líquido amniótico. La primera micción se emite en el 90% de los recién nacidos dentro de las primera 24 horas; el volumen de orina en los dos primeros días es de 15 a 20 ml y de 50 a 300 cc durante las siguientes semanas. La orina contiene frecuentemente pequeñas cantidades de proteínas durante la primera semana de vida y a veces cantidades aumentadas de uratos que dan coloración rosada al pañal. La primera deposición igualmente ocurre durante las primeras 24 horas se caracteriza por la presencia de evacuaciones meconiales de tipo verde oscuro pastoso. Cualquier retardo en la primera evacuación intestinal por encima de las 24 horas debe ser evaluada cuidadosamente. Por lo tanto, es indispensable estar pendiente de la presencia de evacuaciones meconiales de tipo verde oscuro pastoso. Genitales externos: el aspecto en los dos sexos es dependiente de la edad gestacional. Es frecuente el edema después del parto en presentación de pelvis que puede distorsionar sus características.
Se pasa a la exploración cuidadosa de la región perianal para descartar fístulas y malformaciones que pueden incluir ano imperforado, entre otras, incluidas en la denominación de malformaciones ano-rectales. Líquidos y electrolitos: Las proporciones corporales varían en función del porcentaje de agua. En la vida embrionaria y fetal la proporción de este líquido es tan importante como que al nacer es de aproximadamente el 75 al 80% del peso corporal total, lo que confiere características particulares a su regulación dependiendo de la edad gestacional al nacer. Dada que esa proporción es alta, en función de la superficie corporal y que los mecanismos de regulación son inmaduros, hacen del recién nacido y en forma especial al bebé prematuro, un ser altamente sensible a la regulación del agua. En esta regulación participan el sistema nervioso central, riñones, intestino, piel y sistemas de pérdidas insensibles, que no están desarrollados de manera satisfactoria. El agua corporal total se encuentra distribuida en dos grandes espacios: líquido intracelular que ocupa el 35 al 40% del peso corporal y el líquido extracelular que comprende entre el 20 y 25 %. En el momento del nacimiento predomina el líquido extracelular sobre el líquido intracelular, a partir del primer mes se inicia el proceso de inversión de ésta proporción. Los electrolitos fundamentales son el sodio, potasio, calcio, cloro y magnesio, los cuales se encuentran en proporciones destinadas a cumplir las funciones que requiere el equilibrio entre los espacios intra y extracelulares. La micción en el recién nacido debe producirse en las primeras 24 horas de vida. La frecuencia de la micción está calculada entre 25 y 20 veces al día y la cantidad mínima es de 1 ml/kg/hora. La orina, normalmente, es amarilla clara e inolora; al analizara en el laboratorio podemos encontrar pequeñas cantidades de albúmina, glucosa, aminoácidos y ocasionalmente algunos hematíes. El fundamento de su valoración se basa en la determinación del estado de hidratación que se clasifica en función del porcentaje de pérdida de líquidos en proporción al peso corporal:
Función de protección El sistema inmune neonatal es inmaduro y está constituido principalmente por la carga de inmunoglobulinas que han hecho paso a través de la placenta siendo su principal contenido de lgG por tanto la lgM es escasa y se incrementará en la medida en que pasan los meses, por lo tanto es más propicio a presentar infecciones bacterianas especialmente por gérmenes gran negativos. El aspecto de la piel del recién nacido es muy dinámico y cambia rápidamente. Al nacer se encuentra cubierta por una capa cremosa blanquecina denominada Vernix Caseoso o Unto sebáceo, es una secreción normal, que cumple funciones de protección contra infecciones bacterianas. El color blanco puede cambiar cuando hay posmadurez, o manchado por meconio o amarillenta cuando existe eritroblastosis fetal. Al retirar el vernix, la piel del recién nacido se torna rosada, a las 24 horas se vuelve seca y descamativa, en forma de escamas pequeñas (furfuráceo) superficiales. Se puede tornar amarilla después de las 36 horas a causa de la aparición de la ictericia fisiológica. Se acepta como normal una coloración algo violácea en las palmas y plantas de manos y pies y alrededor de la boca que debe desaparecer por masajes, mientras se observa que toda la piel esté tibia y que no haya signos de alteraciones en la función circulatoria. Luego de varias horas algunos niños pueden presentar piel rojiza considerada como eritema tóxico del recién nacido. Desaparece en menos de 24 horas. En algunos casos, al nacer el niño se puede observar muy rubicundo, se conoce como Plétora del recién nacido que manifiesta una hiperviscocidad de la sangre por policitemia, suele estar hipodinámico e hiporrefléxico. También se puede observar palidez por pérdida aguda en desprendimiento de placenta o cualquier otra forma de sangrado. Infección, anemia secundaria hemolísis (eritroblastósis) por isoinmunización por incompatibilidad Rh/ABO. En la cara del bebé se puede observar un brote fino aperlado que corresponde al milio del recién nacido y que se ubica sobre el dorso de la nariz. Se encuentran manchas rojas denominadas telangiectasias que se ubican en la línea media en la base del cráneo y en región frontal, o aun sobre los párpados. Se encuentran manchas azuladas en la región sacra y denominadas manchas mongólicas, que se relacionan con variaciones de pigmentación de tipo racial en negros y cobrizos, y no es manifestación de Síndrome de Down. Cuando existen circulares del cordón al cuello o presentación de cara se aprecia color facial violáceo y con petequias, se conoce como máscara equimótica que desaparece poco después del nacimiento, o con el suministro de oxígeno. Es frecuente hallar en prematuros un vello fino en espalda y hombros es el denominado lanugo, el cual desaparece en pocos días. La protección que ofrece la piel al recién nacido es de tipo térmico, al regular el calor corporal, para lo cual es relativamente ineficiente y en especial en la medida de sus edad gestacional, por la presencia de una capa delgada de grasa. La regulación térmica del bebé es también más delicada y no tan eficiente, por lo cual es importante ofrecer el abrigo adecuado. La temperatura normal del bebé fluctúa entre 36.4 y 37.2°C.
Función endocrina y reproductiva El aporte energético para el organismo depende de la glucosa cuya concentración está regulada por el consumo que se hace durante las actividades orgánicas y su producción regulada por la concentración de insulina-glucagón que inducen según sea el caso, la gluconeogénsis o la glicógenolisis. Se sabe que el recién nacido, durante las primeras horas, suele disminuir abruptamente los niveles de glicemia al incrementarse su consumo por el “estrés” que se produce sobre el feto durante el trabajo de parto, lo cual conlleva al aumento de la producción de catecolamina de origen suprarrenales. Al nacer se pueden observar rasgos toscos con macroglosia e hipotonía que luego de descartar algún otro trastorno metabólico, hacen sospechar hipotiroidismo, que luego se acompaña de hernia umbilical e ictericia persistente. Por ello, actualmente, se realiza el tamizaje en sangre de cordón umbilical en donde se determinan los valores de TSH que de ser elevados hace necesario confirmar el diagnóstico mediante la determinación del T3. Requiere tratamiento inmediato por la gravedad que representa sobre el desarrollo sicomotor del niño. Es importante hacer una valoración sobre los genitales del recién nacido para descartar alteraciones que se puedan incluir dentro de los llamados genitales ambiguos, que estén en relación con Hiperplasia suprarrenal, alteración que se suele acompañar con trastornos en la regulación del sodio sérico, produciendo su disminución o hiponatremía que es acompañada por deshidratación y convulsiones. Siendo una alteración que amenaza seriamente la vida.
Función de actividad y descanso En el recién nacido predominan los periodos de sueño que son fundamentales para su crecimiento y permiten la evolución de la maduración del SNC. Otra actividad fundamental del bebé es el llanto, que a la vez se convierte en lenguaje como elemento de comunicación del niño con su entorno. Se dice que las madres aprenden a descubrir cuándo significa hambre, incomodidad o dolor. Los espacios de alerta son relativamente cortos, pero son esenciales para proporcionar la estimulación al bebé. La postura del bebé al nacer, refleja la actitud que tenía en la vida intrauterina. Sus movimientos deben ser simétricos y su tono muscular potente. Dedos y manos en flexión con potente presión. Se prueba la motilidad de las articulaciones para descartar cualquier anormalidad o limitación funcional. De particular importancia es examinar las caderas en busca de signos de displasia o luxación. Se realiza con el bebé en posición decúbito supino. Se practica la apertura completa de las dos caderas simultáneamente y se observa su grado de desplazamiento existente. Bien que se manifieste como limitación a la abducción de una o de ambas o presencia de demasiada laxitud, Se explora Igualmente la estabilidad de cada una de las caderas de manera separada, fijando una cadera en neutro y haciendo maniobras de abducción de la otra, intentado desplazarla con movimientos gentiles, se encuentran dos respuestas fundamentales. Ortolani, cuando la cadera retorna a su posición estando luxada o se siente un chasquido; Barlow, cuando se luxa durante la movilización pasiva o hay ruido anormal. Los pies de los recién nacidos parecen planos debido a la presencia de la almohadilla escafoidea, que es de grasa. Las tibias parecen incurvadas es decir en varo, situación que se corregirá con el crecimiento.
Modo psicosocial El ser humano desarrolla su afectividad desde la misma vida intrauterina por cuanto se pueden determinar modificaciones en las funciones del feto en relación con estímulos proporcionados por la madre, acelera su ritmo cardiaco, cambia su actividad. Sus reflejos están en desarrollo. El proceso de mielinización neuronal que comienza desde el sexto mes de gestación es crucial y definitivo para el desarrollo de todas las funciones relacionadas con el SNC. Al nacer, el bebé tiene todas las potencialidades para la expresión afectiva, ésta se irá desarrollando en la medida en que interactúa con sus padres, sus hermanos, demás familiares y amigos. El rol primario que desempeña el niño al nacer, consiste en ser hombre o mujer recién nacido. Autoconcepto: es un proceso que se desarrolla con el paso del tiempo y en respuesta a los estímulos familiares, educativos y sociales. Interdependencia: el bebé depende de la madre para sus funciones básicas de adaptación, él expresa su satisfacción mediante las miradas, sonrisas, sueño plácido y las insatisfacciones mediante el llanto y manifestaciones de incomodidad (pujos, quejidos, no relacionados con dificultad respiratoria). Utilidades para la practica clínica:
Pensamiento Crítico El dolor se puede considerar como el quito signo vital. Cuando tome los signos vitales habituales (temperatura, pulso, respiración y tensión arterial) evalué la presencia de dolor o malestar y valórelo estrechamente según esté indicado.
Bibliografía
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 25/10/2012
