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Capitulo 4: Las constantes vitales, monitorización básica


Autores:

  •  Marisol Jiménez Molina

    •  Correo: marisoljm@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomada en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

  •  Jordi Torralbas Ortega

    • Correo: jorditorralbas@hotmail.com

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España

  •  Luisa Rumí Belmonte

    • Correo: lrumi@telefonica.net

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de Sabadell. CPT. Sabadell. Barcelona. España


Resumen:

    La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico aunque el nivel de gravedad nos obligará a una monitorización más o menos cruenta, en este capítulo nos centraremos en la no invasiva.

   Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son  la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación de oxígeno y la temperatura corporal periférica.

   Existen diferentes tipos de monitores que nos mostraran el valor  digital de cada parámetro y su representación  gráfica mediante ondas.

   El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime el conocimiento exhaustivo, por parte de la enfermera, del aparataje utilizado, sus utilidades y aplicaciones. Todo ello, junto con la exploración y observación del niño, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso-positivas y reconocer las reales.


Las constantes vitales, monitorización básica

1. Introducción

   Las unidades de cuidados intensivos se crearon ante la necesidad de una vigilancia exhaustiva y estricta de pacientes con patología de riesgo vital. Mediante la observación y el registro continuo de los parámetros fisiológicos se valora el estado actual del paciente, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica; todos los pacientes ingresados en UCI precisan una monitorización básica que será más o menos invasiva dependiendo del grado de gravedad e inestabilidad, en pediatría se debe potenciar la monitorización no invasiva siempre que la patología y las intervenciones terapéuticas nos lo permitan. El avance tecnológico actual está ayudando a controlar cada vez con mayor exactitud el seguimiento del niño grave de la forma menos lesiva para él.

   El control clínico del niño en estado crítico se basa primordialmente en la observación y evaluación directa y continua, y exige una monitorización de los principales parámetros vitales, para detectar precozmente alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el complemento de la enfermera en el correcto y completo seguimiento de la evolución del paciente, por tanto, es importante que el manejo del niño grave sea realizado por personal especializado con conocimiento de las constantes vitales normales según edad, conocer el tratamiento que se administra y sus efectos, saber disponer del material específico  y los diferentes tipos de monitores, establecer unos límites de parámetro adecuados e identificar las alarmas de riesgo.

   La función de la enfermera en una unidad de cuidados críticos es la evaluación continua y objetiva del paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones.

2.- Definición

   Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos. Se consideran como principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respitratoria (FR), la presión arterial por medio de manguito neumático (PA), la temperatura periférica (Tª), y también se incluye actualmente la saturación de oxígeno (SatO2 ) mediante pulsioximetría.

  • Frecuencia cardíaca: es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG, el cual nos dará un dato numérico (FC) y una curva con las ondas P, complejo QRS y T. El pulso varía con la edad, actividad física, estado emocional, fiebre, medicación y hemorragias.

  • Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introducción de oxígeno) y una fase de espiración (pasiva, se expele el anhídrido carbónico hacia el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torácicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecerá un dato numérico (FR) y una onda que nos indicará el tipo de respiración.

  • Presión arterial: es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, por ello refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Existen dos medidas de presión: la sistólica que es la presión máxima, y la presión diastólica que es la presión mínima. Se puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumáticos adaptados al tamaño y edad del niño y conectados a un aparato oscilométrico en el cual se puede programar el intervalo de tiempo de la medición, nos dará el resultado de la PAS, PAD y PAM. La medición de la PA también se puede realizar de forma continua e invasiva mediante catéteres arteriales conectados a un sensor de monitorización y a un sistema de transcripción de presiones,  en este caso nos ofrecerá una curva y el dato numérico de presiones.

  • Temperatura: es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el clásico termómetro digital, o de forma continua mediante sensores externos (Tª cutánea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas térmicas; otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esófago, recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor. La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que según su valor se activarán mecanismos para promover la producción de calor (vasoconstricción, aumento del metabolismo) o para promover la pérdida de calor (vasodilatación, hiperventilación y sudoración). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los niños a las variaciones de temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso, por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutánea. La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª central y periférica) es un buen indicador de posibles complicaciones como  la infección.

  • Saturación de oxígeno: también llamada oximetría de pulso que mide la saturación arterial de la sangre a través de la piel. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del niño que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la intensidad del pulso arterial, la saturación de hemoglobina y la frecuencia cardíaca. La medición se realiza de forma continua e incruenta.

3.-  Objetivos

   El objetivo de la monitorización es recoger, mostrar y registrar los parámetros fisiológicos del individuo. La enfermera deberá interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz.

    En este capítulo se describirá cómo realizar una monitorización correcta de forma no invasiva,  cuáles son los límites de parámetro adecuados, las alteraciones que podemos detectar y las falsas alarmas.

 

4.- Desarrollo del capítulo

4.1. La monitorización

   Los monitores recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente. En el caso de la FC mediante la amplificación de los potenciales eléctricos del corazón, en la FR magnificando los movimientos respiratorios del tórax, la PA y la SatO2  dependerán de la intensidad del pulso.

Criterios óptimos que debe reunir un monitor (referencia bibliográfica 2 ):

  • Fácil de configurar: facilidad para conectar al paciente, acceso rápido para establecer las funciones básicas, los límites de alarma, tipo de alarma, exigiendo el mínimo tiempo para la visualización.

  • Fácil de operar: acceso rápido al cambio de parámetros durante el monitoreo, posibilidad de medir PA no invasiva de forma manual y automática, mostrar tendencias, ajustar alarmas individualizando al paciente, mostrar arritmias, cambiar la sensibilidad de las curvas,  permitir el registro en papel.

  • Las funciones del monitor y su operación deben ser fáciles de aprender: se debe poder configurar e interpretar sin necesidad de un manual de usuario. Se recomienda que  ofrezca  mensajes de ayuda en caso de utilizar funciones no habituales.

  • Diseño simple del monitor: la visualización de la pantalla (curvas y datos numéricos) debe ser clara a distancia y desde varios ángulos, las alarmas para las funciones críticas deben ser evidentes. El uso del color para las diferentes curvas permite la identificación rápida del parámetro en pantalla. Tamaño del monitor apropiado para el área donde se vaya a aplicar: pensar en su uso a la hora de elegir el diseño, si es para transporte (pequeño y ligero), si es para pared (grande y con buena visibilidad), los cables deben ser de fácil acceso que no obstaculicen la visibilidad de la pantalla y que permitan los movimientos del paciente.

  • Evitar que se pase del modo monitor al modo servicio: todas las modificaciones de las acciones del monitor se deben poder realizar sin detener la vigilancia continua de los signos vitales y el almacenamiento de tendencias.

  • Las alarmas: deben ser operativas desde el momento del inicio de la monitorización (alarmas predeterminadas y razonables según cada parámetro), la alarma se activará en el momento que se salte de los límites prefijados,  y se mantendrá tanto tiempo como el valor esté alterado mediante un indicador visual y sonoro. Se debe poder diferenciar diferentes tipos de alarma, las que son de riesgo vital, de mensaje, o de aviso. Posibilidad de silenciar la alarma para que el profesional pueda atender al paciente, el tiempo debe ser corto y reactivarse al término de éste si permanece la alarma. El volumen de alarma por defecto debe ser audible, tiene que ser superior al ruido ambiental (entre 50-70 dB en salas de cuidados y emergencias). Es importante que se diferencien de otros tipos de alarmas que puedan existir en donde se vayan a utilizar.

Figura 1: monitor de constantes Figura 2: monitor de constantes

4.1.1.- Equipo y material:

  La monitorización en el niño enfermo requiere de aparatos electrónicos que reúnan las características descritas anteriormente, además deben ser modulares, o sea que, cada parámetro se rija por un módulo independiente e intercambiable y con posibilidad de añadir nuevos módulos correspondientes a otros parámetros vitales. Los monitores poseen unos cables que se conectarán a los diferentes sensores para recoger las señales y mostrar las constantes vitales.

  • Monitorización cardíaca y respiratoria: conector con tres cables (convencional) o hasta 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardíaca y respiratoria. Los cables se conectarán a unos electrodos que estarán colocados en el tórax del niño, estos electrodos deberían tener unas particularidades como una buena adhesión a la piel, pequeños en el caso de neonatos, poco peso, no irritativos para la piel y que produzcan el mínimo de interferencias con otros aparatos.(Figura3: electrodos)

Figura 3: diferentes tipos de electrodos y cables conectores
  • Monitorización de la presión arterial: conector con un sólo cable que se acoplará al manguito que lleve el niño en una de sus extremidades. (Figura 4: manguitos de PA)

Figura 4: diferentes medidas de manguitos para PA

  • Monitorización de la temperatura corporal periférica mediante un cable conectado a un electrodo que se colocará en la piel del paciente, se puede obtener en neonatos, a través de la incubadora o cuna térmica que ocupa el niño. (Figura 5: electrodo Tª)

Figura 5: electrodos Tª periférica y central cutánea (Incubadora Dräeger 8000)

  • Monitorización de la saturación de oxígeno: se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un receptor, existen diferentes tipos de sensores dependiendo del monitor y  de la edad del niño. El sensor se conecta al cable que va con el monitor. (Figura 6: sensor saturación).

Figura 6: sensores de saturación

4.1.2. Monitorización cardíaca:

Definición:

    Es el registro electrocardiográfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardíaca y el ritmo. La frecuencia  cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG. La anamnesis nos ayudará a realizar una completa valoración hemodinámica del paciente mediante la auscultación, observación de la coloración y estado de la piel.

Objetivos:

    Valorar la situación hemodinámica del paciente de forma continua.

Técnica:

    Se necesitará: electrodos adecuados al tamaño del niño y alcohol para la piel.

    Previo a la colocación de los electrodos se limpiará la piel con alcohol para facilitar la buena adhesión de éstos. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarán en el tórax en forma de triángulo invertido, y sin que supongan un obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje, radiografía, ecografía,...), la posición recomendada será electrodo rojo-hombro derecho, electrodo amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavículas) y electrodo negro-debajo del apéndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen. Se conectan al cable y al monitor. (Figura 7:monitorización ECG)

Figura 7: monitorización ECG

   Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocación será: BD y BI debajo del centro de las clavículas derecha e izquierda; PD y PI en el borde inferior del tórax; el electrodo del pecho (V) se colocará según las indicaciones del médico. (Ver Anexo I. Colocación de los electrodos para ECG).

   Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivación cardíaca que se obtiene mediante la contabilización de ondas R en el ECG, por tanto, se intentará obtener la derivación donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva, así evitaremos errores de ritmo. La derivación D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la selección de las derivaciones I, II o III en el monitor.

   Una vez conectados al cable, se establecerán las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del niño.

Mantenimiento:

  • Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad  adhesiva.

  • Control de la piel para evitar lesiones o alergias.

  • Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna extremidad.

Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

  • Bradicardia: FC por debajo de los límites considerados normales en el paciente.

  • Taquicardia: FC superior a los límites considerados normales en el paciente.

  • Arritmia: trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco.

  • Asistolia: ausencia de pulso cardíaco.

  • Cambios en la morfología de la curva: trastornos de la conducción.

  • En postoperados de cirugía cardíaca monitorizaremos con ECG de 5 derivaciones para detectar con más exactitud errores en la conducción eléctrica cardíaca.

Problemas:

  • Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. Consejo:

    • Cambio de electrodos y zona de aplicación cada 24 horas

    • Cambio del tipo de electrodos

    • Evitar esparadrapos para fijar los electrodos

  • Artefacto: hay interferencias en la onda. Consejo:

    • Comprobar las conexiones con el cable

    • Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel

    • Agitación/movimiento del paciente

  • Baja amplitud de la onda. Consejo:

    • Ampliar el tamaño

    • Defecto o desconexión de un cable

    • Mala colocación de las derivaciones

  • Falsa alarma con FC y ritmo normales. Consejo:

    • Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente

    • Complejos muy pequeños para ser registrados o complejos QRS y ondas T grandes contados como dobles. Regular el tamaño y recolocar los electrodos.

    • Verificar si hay mal contacto de los electrodos

    • Evitar prominencias óseas

4.1.3. Monitorización respiratoria:

Definición:

   Es la obtención mediante ondas de los movimientos respiratorios del paciente. Nos da información de la frecuencia (respiraciones/minuto) y el ritmo.

   De forma objetiva valoraremos: sincronía de los movimientos respiratorios, tipo de respiración, utilización de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio. Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de Silverman en recién nacidos, Test Downes-Jones para bronquiolitis,...

Objetivos:

   Valorar el estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea. Siempre debemos ayudarnos de la observación para una valoración completa del tipo de respiración del paciente.

Técnica:

   Se necesitarán electrodos adecuados a la edad del niño y alcohol para la piel.

   Se realiza simultáneamente con la monitorización del ECG: dos de los electrodos se utilizan para monitorizar la frecuencia respiratoria. Para obtener una onda adecuada se colocarán dos electrodos en la parrilla costal, en el punto máximo de movimiento respiratorio: rojo-derecha, amarillo- izquierda, ambos  en la línea axilar anterior entre el IV y V espacio intercostal; el tercer electrodo se situará de forma que forme un triángulo con los dos anteriores justo debajo del esternón. Se conectan al cable y al monitor. Se fijan las alarmas según el estado, edad y patología del niño. (Figura 8: monitorización respiración)

Figura 8: monitorización de la respiración

Mantenimiento:

  • Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad  adhesiva.

  • Control de la piel para evitar lesiones o alergias.

  • Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna extremidad.

  • Comprobar que la onda se corresponde con el patrón respiratorio del paciente y que no se interponen artefactos cardíacos, en este caso mejorar la posición de los electrodos.

Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

  • Taquipnea: respiración rápida con  FR superior a los valores establecidos como normales en el paciente

  • Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente

  • Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiración superior a 10-20 segundos.

  • Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.

Problemas:

  • Artefactos: mala calidad en la onda. Consejo:

    • Comprobar las conexiones con el cable

    • Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel

    • Movimiento del paciente

    • Comprobar la colocación de los electrodos para un buen registro de la respiración

  • Falsa alarma de bradipnea o polipnea con FR normal:

    • Reubicar los electrodos de la forma adecuada para el registro de una buena onda respiratoria

    • Mal contacto de algún electrodo

4.1.4. Monitorización de la presión arterial:

Definición:

   Es la medición de la presión que ejerce la sangre a su paso por las arterias. Hay dos medidas de presión: la presión sistólica, es la presión de la sangre con la contracción de los ventrículos (presión máxima); y la presión diastólica, es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima); la presión arterial media expresa la presión de perfusión a los diferentes órganos corporales. La unidad de medida es en milímetros de mercurio (mmHg).

   La PA varía con la edad aumentando progresivamente. Valorar también las variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administración de tratamientos que produzcan oscilaciones.

Objetivos:

    Control y registro de la situación hemodinámica del paciente mediante método oscilométrico, de esta manera no obtenemos ondas únicamente un valor numérico.

    Además de una buena técnica en la medición de la PA siempre es necesario objetivar signos de buena perfusión periférica valorando diuresis, relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica.

Técnica:

    Para una correcta medición se empezará eligiendo el tamaño de manguito adecuado: en neonatos hay números desde el 00 hasta el 5; para el niño mayor existen también diferentes medidas según la longitud y ancho del brazo. La colocación del manguito se hará de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar,  y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito esté totalmente desinflado. Se pondrá la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. Se conectará al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presión y la frecuencia de medición según lo requiera el estado del niño. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales fuera del intervalo programado. (Figura 9: monitorización PA neonato. Figura 10: monitorización PA niño)

Figura 9: toma de PA en neonato Figura 10: toma de PA en niño

Mantenimiento:

  • Asegurarse siempre de que el manguito es del tamaño adecuado a la extremidad.

  • Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de paciente: neonatal, pediátrico o adulto ya que este factor determinará, en algunos monitores, la presión de inflado.

  • Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación del niño lo precisa.

  • Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura, color, posible aparición de hematomas o lesiones.

  • No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catéteres venosos o arteriales ya que se puede causar daño tisular, obstruccción de la perfusión y del catéter.

Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

  • Hipertensión arterial: elevación de la PA por encima de los límites establecidos según la edad del niño.

  • Hipotensión arterial: disminución de la PA por debajo de los límites establecidos según la edad del niño.

Problemas:

  • Fugas de presión en el sistema: no se detecta PA. Consejo:

    • Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si está deteriorado

    • Verificar todas las  conexiones

  • El manguito se infla pero no detecta tensión y el niño no muestra signos objetivables de hipotensión. Consejo:

    • Observar que no haya acodaduras o presión externa ejercida sobre el manguito

    • Cambiarlo de extremidad

    • Cambiar manguito

    • Verificar con otro aparato

  • Falsas alarmas de hTA e HTA. Consejo:

    • Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeños para la extremidad en la que se aplica

    • Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica

    • Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA: la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que exista algún tipo de alteración

    • Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la PA.

  • Superado el tiempo de medida. Consejo:

    • Movimiento excesivo del paciente

    • Situación de arritmia

    • Inspeccionar al paciente

  • No se realizarán mediciones si la FC es inferior a 40 lpm o superior a 300 lpm.

  • La medición puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad en la detección del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusión periférica. Consejo:

    • Valorar la medición mediante técnica invasiva.

4.1.5. Monitorización de la temperatura periférica:

Definición:

   La monitorización de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo que detecta la temperatura de la piel, y que en el caso de neonatos lo obtendremos por medio del servocontrol de la incubadora o cuna térmica. En ocasiones puede resultar poco preciso y se comprobará de forma manual como mínimo cada 3-4 horas mediante termómetro estándard digital  con medición en grados Celsius.

   También se puede realizar una medición de la temperatura central en el recto, esófago o arteria pulmonar, mediante catéter para el cálculo del gasto cardíaco; la periférica es la existente en el pulpejo del dedo pulgar de la mano o en el dedo gordo del pie, no se obtiene onda, únicamente un valor numérico.

Objetivos:

   Obtener un registro continuado de la temperatura del paciente manteniéndolo en los márgenes de eutermia.

Técnica:

   Se necesitará el sensor de piel y el dispersor de calor o adhesivo para fijar.

   Se dispone el sensor para la temperatura cutánea en la zona del hígado (debajo de la última costilla del lado derecho) y se fija a la piel mediante el dispersor de calor. Se ha comprobado que una buena localización en neonatos para temperatura central es el hueco axilar,  por estar menos expuesto a variables externas, fijado con apósito coloide fino (tipo Coloplast), la diferencia entre ésta y la medición axilar con termómetro estándard es de 0,3ºC. En estudios de la repercusión del estrés térmico en neonatos de bajo peso se ha observado que una temperatura central confortable se encuentra  entre 36,8ºC y 37,3ºC.

   Para la medición de la temperatura periférica un lugar de colocación es la planta del pie o el pulpejo del dedo gordo. Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y periférica), la resultante es la temperatura diferencial, y ésta es un buen referente para evidenciar el estrés térmico que se pueda producir en el neonato. Se considera signo de estrés térmico cuando

Td >1º (Td= Tc – Tp).

   Una vez colocados los sensores (ya sea central o periférico)  se establecerá la temperatura media que pretendemos que mantenga el niño. Todo el manejo se realizará a través de la pantalla principal de la incubadora donde el control lo podemos establecer tanto por  la temperatura del aire deseada como por la temperatura de la piel. Siempre que los valores medidos sobrepasen los límites predefinidos en la incubadora, nos avisará mediante una alarma acústica y visual, en la Tª modo aire cuando sea superior o inferior a 1,5ºC del valor programado y en la de la piel cuando sobrepase o sea menor de 0,5ºC de lo programado.

(Figura 11 y 12: monitorización Tª)

Figura 11: temperatura de la piel regulada por el modo aire Figura 12: sensor de Tª en abdomen

Mantenimiento:

  • Asegurar la correcta ubicación y fijación  del electrodo en la zona adecuada.

  • Cambio de la zona de aplicación cada 8 horas comprobando el estado de la piel.

  • Comprobación mediante el método manual cada 3-4 horas coincidiendo con la manipulación del niño.

  • Comprobar el buen estado del electrodo.

Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

  • Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36ºC

  • Febrícula: temperatura corporal entre 37º-38ºC

  • Hipertermia: temperatura superior a 38ºC

Problemas:

  • Falsa hipotermia:

    • Comprobar la ubicación del electrodo

    • No está bien adherido el dispersor de calor y el electrodo está suelto

  • Falsa hipertermia:

    • No se están utilizando los dispersores de calor adecuados y el electrodo está cerca de una fuente de calor no corporal

    • Comprobar la temperatura de la incubadora

  • No se debe usar en niños con shock ya que la temperatura cutánea es inferior a la normal y provocaría un aumento peligroso de la temperatura del aire. En niños con fiebre el caso es a la inversa ya que se provocaría un enfriamiento excesivo del niño. Consejo:

    • En ambos casos regularemos la temperatura por el modo aire.

4.1.6. Monitorización de la pulsioximetría:

Definición:

   Nos informa de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con cada latido. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturación arterial de oxígeno, la onda de pulso arterial y la frecuencia cardíaca. No se considerará siempre como valor absoluto, para un correcto seguimiento se contrastará con los valores obtenidos en sangre.

   La pulsioximetría es especialmente importante en los recién nacidos prematuros o de muy bajo peso, ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede producir importantes secuelas posteriores como la displasia broncopulmonar y la retinopatía del prematuro.

Objetivos:

   Seguimiento de la correcta oxigenación del paciente detectando precozmente situaciones de hipoxemia.

Técnica:

   Elegir una zona que esté bien vascularizada, con  la piel limpia e íntegra, libre de grasa y sin prominencias óseas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano, en lactantes y niños localizaremos la zona en los dedos índice, medio o anular. En los casos de mala perfusión, hipotermia, remanso venoso e hipotensión se buscarán zonas más centrales como lóbulo de la oreja, frente o tabique nasal.

   Limpiaremos la piel y colocaremos el sensor, según la edad y tamaño del niño, de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijará, si es necesario, con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores:

  • Si el transductor es para dedo pediátrico se colocará de forma que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga, el cable debe quedar en el dorso de la mano, si es necesario se puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos también se puede utilizar pinza pediátrica.

  • Si el transductor es neonatal, se pondrá la cinta con los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano, sin apretar demasiado y asegurando que los componentes ópticos queden enfrentados.

    Se individualizarán las alarmas superior e inferior de saturación y de frecuencia cardíaca. Se evaluará el buen funcionamiento del monitor comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida mediante el registro electrocardiográfico. Esperar como mínimo 1 minuto para la obtención de una onda y valor óptimos y fiables. (Figura 13: monitorización saturación neonato. Figura 14: monitorización saturación niño)

Figura 13: sensor de saturación en pie y mano de un neonato
Figura 14: sensor de pinza para saturación en un niño

   Los límites de fiabilidad se encuentran para SatO2 entre 80 y 98%, los valores fuera de estos rangos no son comparables con la presión arterial de oxígeno en sangre. Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de estos niveles pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, SatO2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturación de oxígeno. (Ver Anexo III)

Mantenimiento:

  • No colocar el transductor en una extremidad con catéter arterial o una vía de infusión venosa.

  • Cuidado del buen estado del sensor.

  • Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del paciente.

  • Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un movimiento excesivo.

  • Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel.

  • Se debe programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona.

  • El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de oxígeno nos lo indicará: la potencia de la señal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO2.

Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

  • Situaciones de hipoxemia (en casos de insuficiencia respiratoria, fisioterapia respiratoria, administración de oxigenoterapia, pacientes con ventiloterapia, en neonatos).

  • Posible hiperoxia en niños con SatO2 tc   superior a 98% y sometidos a oxigenoterapia.

  • Cambios en la frecuencia cardíaca observados según la onda pulsátil que ofrece el monitor.

Problemas:

  • Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lámparas de quirófano y fibra óptica): dan valores falsamente altos. Consejo:

    • Proteger el sensor con material opaco

  • Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia, mala perfusión periférica, shock, administración de drogas que producen vasoconstricción o vasodilatación periférica, anemia, contrastes radiológicos o azul de metileno, esmalte de uñas, metahemoglobinemia. Consejo:

    • En el caso de los contrastes se deberá esperar a su diseminación sistémica entre 5-10 minutos

    • Inspeccionar al paciente

    • Valorar gasometría en sangre

  • Mala calidad de la señal o artefactos debido al movimiento del paciente. Consejo:

    • Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.

  • Interferencia óptica: se produce por una medición inexacta al no haber una correcta oposición entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no. Consejo:

    • Seleccionar sensor adecuado al niño

    • Reubicar el sensor de forma adecuada

4.2. Pensamiento crítico

   Las enfermeras que trabajan en áreas de pacientes críticos deben reunir los conocimientos y experiencia precisos para saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier evento clínico que suponga un riesgo vital para este tipo de pacientes.

    El aparataje es el estrecho colaborador en el seguimiento continuo del estado hemodinámico del niño grave, pero debemos tener en cuenta que el método más antiguo y efectivo es la inspección y evaluación directa. Reconocer los signos y síntomas ante cualquier situación nos ayudará a saber valorar con antelación la información que nos ofrezca el monitor, éste es simplemente un traductor el cual debemos interpretar y actuar en consecuencia. El monitor nos ofrece información del estado actual del paciente y su evolución según el tratamiento que se le esté aplicando, es primordial un buen uso del aparato con los elementos apropiados para que los datos obtenidos sean fiables.

    La monitorización no invasiva es responsabilidad directa y exclusiva de la enfermera, por ello, nuestro compromiso será actualizar los conocimientos sobre nuevos dispositivos y técnicas para minimizar las agresiones terapeuticas  que podamos ocasionar en el niño ingresado en UCI, procurando una atención integral.

(Anexo IV. Valores normales de las constantes vitales en Pediatría).

 

4.3. Observaciones.

  • Se debe tratar al paciente, no al monitor.

  • Existen muchos tipos de monitores, por este motivo, debemos conocer su configuración y utilización en cada caso.

  • Utilizar siempre los dispositivos específicos para cada monitor, adaptándolos a cada niño.

  • Las alarmas las fijaremos individualizadas por paciente aunque se hallen prefijadas por defecto.

  • Se comprobará periódicamente y de forma manual, la veracidad de las constantes obtenidas mediante el monitor.

  • Evitar el deterioro de todos los elementos y realizar revisiones del aparataje y sus componentes en busca de signos de rotura o desgaste.

4.4. Bibliografía.

  1. Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.

  2. Niubó Jorge I., Cruz Hernández A. Instituto Central de Investigación Digital. Evaluación de un monitor de paciente. Rev. Cubana de Investigación Biomédica 2001; 20 (2): 128-135.

  3. AnneMarie N. Elder. Funcionamiento y uso de un monitor. Nursing 1992, Febrero.

  4. Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico. Ministerio de Salud de la Nación.  Recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros. Buenos Aires, octubre 2003.

  5. Diane Schweisguth. Conectar un monitor cardíaco. Nursing 1989, junio-julio.

  6. http://www.fisterra.com/material/tecnica/pulsioximetria/pulsio.asp Noguerol Casado, Seco González. Pulsioximetría. Consultada el 02-03-2005.

  7. http://www.aibarra.org/Neonatología/capitulo13/default.htm. A. Ibarra. El neonato en estado crítico. Consultada el 16-11-2005.

  8. http://www.aibarra.org/Apuntes/críticos/Guías/Enfermeria/control_de_signos_vitales.pdf. Sandra P.Penagos, Luz Dary Salazar, Fanny E. Vera. Cap. XV: Control de signos vitales. Consultada el 02-03-2005.

  9. http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13076761.T. Montes Bueno, P de la Fuente Calle, A Iglesias Diz, C Bescos Calvo, P Quilez Cervera, R Madero Jarabo, a García-Alix Pérez, J Quero Jiménez. Repercusión del aseo en la estabilidad térmica del recién nacido de extremado bajo peso durante las primeras dos semanas de vida. En Anales de Pediatría, julio 2005 ; 63(01):  5-13.

  10. Sofía Navarro. Cap. 2: Monitoreo en el niño gravemente enfermo. En: Mario Cerdà, Enrique Pons. Cuidados Intensivos en Pediatría. Publicaciones Mediterráneo 1996.

  11. J. Benito Fernández. Cap. 4 Pulsioximetría. En: Tratado de urgencias en Pediatría. J. Benito, C. Luaces, S. Mintegi, J. Pou. Ediciones Ergon. 2005.

  12. Manual de instrucciones de uso de monitor Philips (M2, M3 y M4)(M3046A), Impreso en Alemania 02/02. Séptima edición.

  13. Manual del operador del monitor Eagle 4000. Marquette, 29 septiembre 1995.

  14. CaleoR. Incubadora neonatal. Instrucciones de uso. Dräger Medical AG&Co. KGaA. 1º edición. Marzo 2002.

 

4.5. Glosario y siglas utilizadas.

  • PAS: Presión arterial sistólica.

  • PAD: Presión arterial diastólica.

  • PAM: Presión arterial media.

  • BD: Brazo derecho.

  • BI: Brazo izquierdo.

  • PD: Pierna derecha.

  • PI: Pierna izquierda.

  • Td: Temperatura diferencial.

  • Tc: Temperatura central.

  • Tp: Temperatura periférica.

 

ANEXO I

COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS PARA MEDICIÓN DEL ECG

 

DERIVACIÓN

COLOR AHA

COLOR IEC

UBICACIÓN

RA (BD)

BLANCO

ROJO

Bajo la clavícula en hombro derecho

LA (BI)

NEGRO

AMARILLO

Bajo la clavícula en hombro izquierdo

RL (PD)

VERDE

NEGRO

Abdomen inferior derecho

LL (PI)

ROJO

VERDE

Abdomen inferior izquierdo

V (Precordial)

MARRÓN

BLANCO

En el pecho según la derivación a la que se quiera optar.

 

AHA: American Hearth Association

IEC: Comisión Electrotécnica Internacional.

IDENTIFICACIÓN DE LAS DERIVACIONES EN CABLES PARA 3 ELECTRODOS

Derivación I: BD, BI, PD

Derivación II: BD, PI, PD

Los electrodos BD-BI y BD-PI se colocan en el lado derecho e izquierdo del pecho. El tercer electrodo (PD) se puede colocar en el lado derecho o izquierdo del abdomen.

 

ANEXO II. ESQUEMA DE SATURACIÓN ÓPTIMA

Tipo de paciente

Saturación deseada

*Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestación

88 a 92%

*Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestación

88 a 94%

Neonato

92 a 96%

Paciente con patología pulmonar crónica

92 a 95%

Niños

> 95%

 

* Hasta las 8 semanas de vida postnatal y completar vascularización retiniana.(Según las recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en prematuros aprobadas por el Grupo de Trabajo Colaborativo  Multicéntrico de Buenos Aires, octubre 2003).
 

ANEXO III. RELACIÓN ENTRE LA SATURACIÓN DE O2 Y LA PaO2

Saturación de oxígeno

Presión arterial de oxígeno (mmHg)

100%

677

98,4%

100

95%

80

90%

59

80%

48

73%

40

60%

30

50%

26

40%

23

35%

21

30%

18

Tomado de Noguerol Casado y Seco González (referencia bibliográfica 6)

 

ANEXO IV

VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRÍA

EDAD

FC

FR

TAS

TAD

TAM

4 M

85-175

20-40

55-115

30-70

38-85

4-8 M

85-175

25-35

60-120

35-75

43-90

8-12 M

75-155

20-30

65-125

40-80

48-95

12-18 M

75-155

20-30

70-125

40-90

50-101

18-2 A

70-150

20-30

70-125

40-90

50-101

2-4 A

70-145

20-30

75-120

40-85

51-96

4-6 A

70-135

18-28

80-120

45-80

56-93

6-9 A

65-130

15-25

90-120

45-70

60-86

9-14 A

60-120

13-23

95-135

50-75

65-95

> 14 A

55-110

10-20

100-140

50-75

66-96

 

   

Os invito a que participéis activamente en este capítulo, dejando vuestras aportaciones en la

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ISSN: 1885-7124

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