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Capitulo 3: Medioambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales


Autores:


Resumen:

Las unidades de críticos por regla general conllevan un medio ambiente un poco agresivo, esta agresividad viene dada por las situaciones de inestabilidad que para los profesionales y las personas que están alrededor es tremendamente estresante y más aun cuando se trata de niños.

La inestabilidad de los pacientes hace que estos se puedan de alguna manera percibir sensaciones desagradables, que añadido al estrés de los profesionales hacen un caldo de cultivo poco propicio para afrontar estas situaciones tan especiales.

Hay unos factores que dependen directamente al ambiente en este tipo de unidades, estos son:

  1. Nivel experiencia de los profesionales

  2. Nivel de conocimiento de los profesionales

  3. Actitudes de los profesionales, a la hora de dar comodidad a los pacientes y familia

  4. Niveles de percepción de los pacientes y familia

  5. Características arquitectónicas de las unidades

  6. Medios para el control de medio ambiente

Últimamente se están incluyendo en la metodología de los cuidados un elemento muy importante, este es la familia, que es el elemento importante en el proceso de curación de los pacientes poco considerado en muchas ocasiones. Pensar que el medio más idóneo de relación con el paciente son sus seres queridos, los pacientes a los profesionales nos suelen ver con elementos extraños que le vamos a hacer daño, con nuestros procedimientos, mientras que las familias son elementos que pueden servir de mediadores en la gran mayoría de situaciones.


Medioambiente en cuidados intensivos pediátricos y neonatales

Introducción

En el II Congreso de la Federación Europea de Enfermería en Cuidados Intensivos. Reunidos en Ámsterdam (Holanda), bajo el lema “Ofreciendo Cuidados Intensivos a lo largo de toda la vida: afrontando retos”. Albarran J., como Presidente del Comité científico del Congreso y Latour J. como Presidente del Comité organizador realizaron una breve introducción, respondiendo a la pregunta: “¿Dónde estamos ahora, en el 2005?” Sus presentaciones pusieron de manifiesto una visión global de los cuidados intensivos en Europa destacando:

  1. La necesidad de calcular la demanda de cuidados intensivos con la mayor exactitud posible, debido a los costes que esta implica.

  2. La carencia de enfermeros en cuidados intensivos en Europa y el conjunto de habilidades que estos profesionales precisan y se les exigen, para poder desarrollar su trabajo.

  3. La necesidad de acortar las estancias medias en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

  4. La necesidad de conocer y aplicar medidas de seguridad para evitar y controlar errores.

  5. La creciente necesidad de mejorar la información al público.

  6. La necesidad de promover la práctica basada en la evidencia.

   La profesora Julie Scholes (Reino Unido), en su conferencia “Competencias en Cuidados Intensivos”, analiza dichas competencias desde las perspectivas político-filosófica y profesional, así como desde la perspectiva del paciente. Propone una reconfiguración de los profesionales de cuidados intensivos. Destacó la necesidad de integrar distintos tipos de profesionales y adecuar de forma dinámica la demanda de los mismos, según las necesidades. Propone una carrera de enfermería con distintos grados, y que, a cada grado, le correspondan unas competencias y habilidades definidas, lo que permitirá crear un mercado de profesionales con suficientes aptitudes para ofrecer unos cuidados de calidad, que en definitiva redundarán en beneficios para la salud y la economía. Propone no olvidar las necesidades del paciente en lo referente a recibir un cuidado individualizado, seguro y ofrecido por profesionales competentes.

     Durante los últimos 25 años se ha producido un incremento de la población de Recién Nacidos de Pretérmino (RNPT), producto de los mayores índices de supervivencia, los cuales son consecuencia de los crecientes avances en la medicina, tecnología y en el manejo especializado de estos niños. Los RNPT presentan una importante inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sistemas, en especial del Sistema Nervioso Central, por lo que sus capacidades de adaptación al medio se encuentran limitadas. Además, el entorno de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales no les proporcionan una estimulación extrauterina apropiada, sometiéndolos a un ambiente estresante y difícil de sobrellevar. Los niños prematuros son particularmente vulnerables y sensibles a estímulos como la fuerza de gravedad, el ruido, el dolor, la luz y las manipulaciones. (1) Actualmente se sabe que el manejo habitual de estos pacientes es el responsable de numerosas morbilidades que se detectan cerca del alta y después de ella, especialmente en el área neurológica, por lo tanto, ya no sólo preocupa la sobrevida de estos niños, sino que también la calidad de vida posterior. De aquí la tendencia que ha surgido en los últimos tiempos de abordar el manejo de los RNPT, conociendo y comprendiendo los potenciales efectos dañinos del ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Neonatal.

 

Modificando el Medio Ambiente de la UCI Neonatal.

     Los niños de término sanos están comúnmente hospitalizados durante 1 a 4 días después del nacimiento. Esta experiencia contrasta con el prematuro que permanece hospitalizado por un rango que fluctúa entre los 8 a 242 días en las Unidades Neonatales. Esta hospitalización se realiza en un medio ambiente cualitativamente diferente al del medio ambiente del hogar.

     Existen múltiples factores que interfieren en el desarrollo del infante; estos factores incluyen la severidad de la morbilidad neonatal, el grado de inmadurez fisiológica, complicaciones médicas y las condiciones medioambientales experimentadas en las Unidades de Cuidados Intensivos.

     Gorski postuló que la UCI está diseñada para manejar las necesidades de supervivencia del prematuro, incluyendo la respiración, alimentación y regulación térmica, pero sus necesidades del desarrollo a largo plazo no están consideradas. Estas necesidades del desarrollo incluyen el proporcionar el apropiado feedback sensorial para la adecuada maduración del sistema nervioso central, favorecer la interacción padre-hijo y proveer de adecuadas respuestas a los estados y biorritmos del niño.

     Aunque las estrategias de intervención médica han incrementado enormemente la proporción de supervivencia de los prematuros, existe un creciente consenso acerca de la prevalencia de las incapacidades a corto y largo plazo.

     Las investigaciones aseguran que el ambiente de la UCI Neonatal debe ser modificado en cuanto a reducir el daño potencial en los RNPT de alto riesgo.

     Durante las últimas dos décadas, las investigaciones y la práctica clínica se han dirigido ha encontrar estrategias que reduzcan el estrés del prematuro y que al mismo tiempo entreguen un medio ambiente de apoyo para el niño y su familia. Las intervenciones están enfocadas a la reducción del ruido, al control de la luz, procedimientos de manipulación apropiados y apoyo a la familia.

 

Elementos de la intervención sensorio-motriz neonatal

     Las intervenciones en Neonatología han sido guiadas por dos tendencias o escuelas de pensamiento. La primera argumenta que debido a que los prematuros nacieron tempranamente se han perdido experiencias intrauterinas esenciales necesarias para el crecimiento y el desarrollo. De esta forma, sería necesario estimular los aspectos pacíficos de la matriz del útero. La otra corriente de opinión enfatiza las diferencias entre los recién nacidos prematuros y los de término. De acuerdo con esta tendencia, se necesitaría estimulación sensorial suplementaria para que los prematuros se equiparen a los recién nacidos de término.

     En consecuencia, si se combinan ambas tendencias, las intervenciones sensorio-motrices pueden ser protectoras y también estimulantes.

     Los principales elementos a través de los cuales se puede intervenir son los siguientes:

 

Posicionamiento y manipulación del recién nacido prematuro

     Es evidente que los recién nacidos prematuros experimentan una excesiva manipulación, la cual se incrementa con los permanentes procedimientos a los que se ve sometido y por ende, por su nivel de gravedad.

     Existen estudios que muestran que los neonatos responden en forma inmediata al tacto, y frecuentemente la respuesta es la hipoxia. Además, la constante manipulación del recién nacido ha sido asociada como factor potencial de hemorragia intraventricular.

     Las investigaciones reportan que el número de manipulaciones en los recién nacidos bajo cuidados intensivos supera las 100 en 24 horas.

     La manipulación y el posicionar al niño prematuro son, para las personas encargadas de sus cuidados, una de las primeras y principales instancias de intervenir sobre su desarrollo.

     Algunos estudios han mostrado que una adecuada manipulación y buen manejo del posicionamiento del neonato durante los procedimientos invasivos, como por ejemplo la succión endotraqueal, favorece el retorno del niño al estado de reposo y calma.

     Cuando los neonatos están en sueño tranquilo no se les debiera interrumpir con ningún procedimiento. Es importante para el niño que al estar en sueño tranquilo se le permita continuar durmiendo.

     Cuando el niño prematuro se desorganiza y llora, su interacción con el medio ambiente puede ser inapropiada desde el punto de vista de su desarrollo. Una adecuada manipulación y posicionamiento de los recién nacidos antes y después de un procedimiento doloroso los ayuda a retomar el estado de alerta tranquilo necesario para su crecimiento y desarrollo. La manipulación y el posicionamiento adecuado producen al neonato un estado de reposo y calma.

     Cualquier persona que trabaje en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede ser testigo de lo que sucede cuando el niño prematuro es manipulado rápidamente. Él puede responder con violentos giros, extensión de brazos y piernas y desorganización general.

     Si el reposicionamiento ocurre estando el neonato despierto o en sueño activo, el tratante puede proceder a tocarlo y moverlo lentamente y con un propósito definido. Esta manipulación lenta y deliberada es confortable para el prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo tanto ineficiente para contrarrestar los efectos que la fuerza de gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de posición.

     La manipulación y el posicionamiento se involucran además con la estimulación táctil, la cual entrega una clase de estímulo que tiene consecuencias importantes en el desarrollo del recién nacido prematuro.

     Algunos elementos importantes a considerar para un adecuado posicionamiento son:

  • Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contención

  • Utilizar los cambios de posición que favorezcan la flexión global.

Disrupción del Estado de Sueño

     Para contrarrestar las frecuentes interrupciones asociadas con los procedimientos, se recomienda agrupar las atenciones para minimizar las interrupciones y promover la duración de los estados de sueño.

     El medio ambiente de las Unidades de Cuidados Intensivos interrumpen el desarrollo de los estados conductuales en los recién nacidos prematuros.

     El estado neonatal se define como el conjunto de conductas organizadas que ocurren espontáneamente y se repiten cíclicamente, a diferencia de los recién nacidos de término que tienen estados claramente definidos, los cuales reflejan integridad del sistema nervioso central.

     Los estados del neonato son los ciclos de sueño-vigilia que incluyen sueño tranquilo, sueño activo, somnolencia, alerta tranquilo, alerta activo y llanto. La organización de estos estados está determinada por factores endógenos e influencias del medio ambiente. El período crítico durante el cual emergen estos estados es entre las 32 y las 36 semanas de edad gestacional.

 

Adaptación Ambiental

     Los elementos factibles de modular en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales son el ruido y la luz brillante.

 

Modulación del ruido en la UCI

     Los RNPT en las Unidades de Cuidados Intensivos están continuamente expuestos a estimulación auditiva por periodos prolongados. Por este motivo, es necesario establecer rutinas de intervención que modifiquen los niveles del ruido.

     El nivel de ruido en la UCI puede ser reducido significativamente a través de acciones individuales, o también a través de cambios globales o sistémicos.

Algunos ruidos innecesarios pueden ser eliminados a través de las siguientes intervenciones:

  • Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores y teléfonos

  • Limitar las conversaciones cercanas al neonato

  • Responder rápidamente a apagar las alarmas

  • Apagar radios en la unidad

  • Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfico

  • Poner avisos cerca del neonato, como por ejemplo: “¡Tranquilo!, estoy durmiendo.”

Preservar el entorno nocturno ayuda a los pacientes a distinguir los ciclos circadianos

     Se ha sugerido establecer protocolos de “Hora tranquila” para minimizar la intensidad del ruido en la UCI.

    Otros autores se han interesado en la frecuencia del sonido, sugiriendo que el uso de sonidos suaves y repetitivos facilitan el desarrollo del recién nacido prematuro, pero deben ser utilizados sólo en condiciones de estabilidad fisiológica.

     La estimulación intermitente, como por ejemplo las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, podrían utilizarse solamente después de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos. Si el recién nacido muestra signos de estrés o inestabilidad fisiológica, la estimulación debiera suspenderse.

     Reducción de la luz.

     Los RNPT permanecen en Unidades Neonatales que están continuamente iluminadas.

     Distintas investigaciones llegan al consenso acerca del efecto de la pérdida de ciclos de luz diurna y luz artificial en los estados de sueño de los neonatos.

     Aunque existe evidencia de que los ciclos de sueño-vigilia son interrumpidos durante las 24 horas del día en los prematuros, los efectos a largo plazo de los resultados sobre el desarrollo no están completamente establecidos.

     En un estudio de Mann y cols. se reportó que los recién nacidos prematuros que experimentan intensidades reducidas de luz y de ruido entre las 7 PM y las 7 AM, ganaron más peso, tuvieron sueño reparador y lograron anticipar la alimentación por pecho en comparación con aquellos prematuros que permanecieron con luz continua las 24 horas del día. Estos hallazgos nos sugieren que en las Unidades de Cuidados Intensivos debieran establecerse niveles de luz día-noche para promover un medio ambiente que favorezca el desarrollo de los prematuros, ya que ellos podrían estresarse con los niveles de luz.

     Se puede concluir que en las Unidades de Cuidados Intensivos existe la necesidad de medir el nivel de luz necesario para apoyar y mejorar el ritmo biológico individual del neonato, y que permita además poder realizar los procedimientos médicos inherentes a su cuidado.

     Algunas de las intervenciones posibles de realizar son las siguientes:

  • Utilizar cobertores sobre las incubadoras

  • Situar a los pacientes más estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de luz día-noche

  • Instaurar en la unidad períodos de luz tenue

  • Utilizar iluminación individualizada para la ejecución de los procedimientos terapéuticos

  • Utilizar protección visual en prematuros en fototerapia.

     Los neonatos más maduros y estables son capaces de tolerar mayor estimulación visual. Ellos pueden ser capaces de explorar visualmente juguetes o móviles ubicados dentro de su campo visual. La interacción cara a cara durante el amamantamiento o el estado de alerta del recién nacido pueden ser apropiados para la estimulación visual.

 

Interacción con los padres

     La temprana relación que se establece entre los padres y sus hijos es la piedra angular en el desarrollo del niño. Estas interacciones le dan al niño confianza y seguridad y además le permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso del apego.

     Investigaciones sobre la interacción padre-recién nacido en las Unidades de Cuidados Intensivos han mostrado que frecuentemente los padres experimentan sentimientos de culpabilidad o depresión, que producen distanciamiento y dificultad inicial para establecer apego con sus hijos.

     En los últimos años, los investigadores y clínicos han expresado la creciente necesidad de fortalecer un medio ambiente emocional positivo para los padres y sus hijos internos en la UCI Neonatal. Esto refleja el conocimiento de la necesidad de la familia y su importante rol en promover el bienestar de sus hijos. Las intervenciones han sido desarrolladas para asistir a las familias mientras el recién nacido se encuentra hospitalizado en Unidades de Cuidados Intensivos y durante su transición al hogar.

     Algunas intervenciones que facilitan las interacciones positivas entre el prematuro y sus padres en las Unidades de Cuidados Intensivos son las siguientes:

  • Enseñar a los padres a reconocer los diferentes estados de su hijo

  • Estimular a los padres a interactuar con su hijo cuando el estado del niño y las condiciones médicas lo permiten

  • Ayudar a los padres a reconocer las señales de estrés en los niños, a fin de modificar la estimulación e interacción

  • Asistir a los padres en relación a las expectativas del desarrollo futuro de su hijo

  • Enseñar maniobras de consuelo para el niño

  • Enseñar a los padres técnicas de posicionamiento

  • Mantener a los padres informados del estado de su hijo

Pensamiento crítico

    ¿Debemos de proporcionar las medidas más oportunas para el control del ambiente en cuidados críticos? Desde luego que las debemos de proporcionarlas, venciendo las barreras arquitectónicas y de algunos elementos de distorsión dentro de los profesionales, no bien orientados acerca de su cometido dentro de las unidades de críticos en el entorno pediátrico

    Es importantísimo dar la información oportuna a las familias de los pacientes que son tratados en cuidados críticos, eso hará que las familias se sientan dentro de un entorno aunque no deseado por las circunstancias, pero rodeado de gente que pretendemos ayudarle en su desdicha. La información esta la debe de dar cualquier profesional perteneciente al servicio dentro de sus competencias profesionales. El profesional debe de proporcionar información respecto a:

  • Estado de la constantes vitales, explicando en todo momento la eventualidad de que se trate

  • Estado de programación de actividades de enfermería programadas

  • Animar a la familia que interactué de alguna forma en estas actividades

  • Charlar sobre el medio que le rodea a su familiar y fundamentar ese medio

  • Exponerle con claridad los objetivos que programa la enfermera y los resultados que se esperan obtener

Consideraciones

  1. Adecuar los medios que disponemos para obtener un entorno agradable para los pacientes en primer lugar, familiares y profesionales. Los profesionales debemos de tener en mente que somos un instrumento humano para proporcionar bienestar en toda si dimensión

  2. Informar del estado de nuestros pacientes es una misión que la enfermera no debe de eludir

  3. Dentro de nuestra planificación de cuidados debe de estar incluida la información que se le debe de dar a los padres y desde luego la que se le debe dar al niño si es considerada por el equipo de enfermería

  4. Las aperturas de los servicios de cuidados críticos deben de estar abiertas a la sociedad, de esta forma se entenderá claramente cual es nuestra misión

Bibliografía

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014