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Capitulo 29: Alta del niño en Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales Autores:
Alta del niño en Unidades de Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales INTRODUCCIÓN Cuando el paciente es dado de alta en la Unidad de Cuidados Críticos, es necesario garantizar la continuidad de cuidados, planificando el alta con anterioridad, realizando un informe de Enfermería al Alta y cuando sea necesario se impartiendo educación sanitaria al cuidador principal (debemos identificar al cuidador principal, habitualmente este rol lo desempeña la madre). El alta generalmente es hacia otra unidad de hospitalización y en algunas ocasiones (muy poco frecuentes) el alta es directamente a su domicilio. Se desarrollaran registros enfermeros unificados, que facilitaran la tarea de coordinación. Resaltare la importancia de planificar el alta con anterioridad, identificando problemas y valorando necesidades, y realizando un plan de cuidados individualizado tanto para paciente como para el cuidador principal / familia.., como la necesidad de realizar protocolos para la atención domiciliaria.
UTILIDAD DEL INFORME DE VALORACION DE ENFERMERIA AL ALTA (IVAE) La enfermera al realizar el informe de enfermería al alta garantiza la continuidad de cuidados con un nivel óptimo de la calidad asistencial prestada. El IVAE permite al profesional analizar y sintetizar los cuidados necesarios para el paciente, así como su registro. Cuando el paciente es dado de alta directamente de la UCI a su domicilio, es recomendable emitir dos informes de valoración, uno enfocado al cuidador principal y otro enfocado al personal de enfermería de Atención Primaria. Estos informes dependerán del modelo utilizado, como puede ser el Modelo de Virginia Henderson
COMUNICACIÓN EFICAZ El personal de enfermería tiene que comunicarse con los demás prestadores de cuidados (enfermeras hospitalarias, de atención primaria, con los familiares que se van a encargar de los cuidados de nuestros pacientes y con el resto de profesionales de los distintos niveles asistenciales). El objetivo de una comunicación eficaz, es que el interlocutor / receptor entienda y comprenda todo el contenido del informe. Estos informes cuando van dirigidos a los padres deben ser adecuados a su nivel cultural.
OBJETIVOS PARA EL ALTA DE ENFERMERIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS Identificar objetivos para el alta e iniciar tempranamente su planificación son indicativos de eficiencia. Planificación del alta: Objetivo principal.
La planificación del alta debe basarse en una comunicación eficaz de la enfermera con el paciente y sus familiares y en un buen plan individualizado de aprendizaje. La planificación para el alta es mejor y más sencilla cuando se inicia tempranamente, valorando las necesidades del paciente y su familia, planificando también los recursos.
Realización del Proceso Enfermero (Anexo 1) Identificar necesidades del paciente y familia, planificar cuidados,….
Realización de protocolos (Anexo 2)
Realizar IVAE Indicador de calidad. Los objetivos para el alta suelen escribirse en términos amplios, describiendo el grado de ayuda que es posible que la persona necesite. Ejemplo: Será dado de alta a su domicilio, donde la cuidadora será su madre y será visitado por al Enfermera de Atención Primaria. Estas formulaciones pueden ir seguidas de indicadores (son datos específicos y medible) que demuestran el estado deseado de diversos problemas del enfermo en el momento del alta. Ejemplo: ya no lleva el drenaje abdominal, demuestra el cuidado de la herida, demuestra habilidad para la aspiración de secreciones,…. Ejemplo Práctico:
La madre, aspirara las secreciones del paciente en la unidad de cuidados intensivos, cuando el personal de enfermería se lo indique, y lo realizara eficazmente antes del alta (prevista en una semana)
Comunicación y Trabajo conjunto con otros profesionales Realización de protocolos, ponerse en contacto con asociaciones, departamento de fisioterapia,…. Informando sobre los problemas detectados y no resueltos al alta y planes de cuidados a seguir para facilitar su recuperación
Humanización en la practica clínica (Anexo 3)
Garantizar la continuidad de los cuidados del paciente en su domicilio y/o centro de salud, al ser dado de alta en el hospital
Objetivos dirigidos al cuidador principal / familia
Ejemplos Prácticos 1º- Ejemplo: En paciente que presenta ileostomia y es trasladado a su domicilio hasta nueva intervención.
2º- Ejemplo: Preparación para el alta, de un niño portador de sonda nasogástrica.
Durante su estancia en nuestra unidad, los padres/cuidadores participaran en el cuidado del niño (aseo, cambio de pañal, administrarle la alimentación,…) esto ayudara a aceptar el problema y sentirse seguros al manipular al niño portador de sonda. Los padres serán informados y conocerán cual es el problema de deglución y la necesidad de que el niño sea portador de SNG una vez dado del alta. Los padres adquirirán los conocimientos necesarios y habilidades para su cuidado y vigilancia, la enseñanza y valoración del progreso de aprendizaje será a cargo del personal de enfermería:
Si el niño es dado de alta directamente a su domicilio:
3º- Ejemplo: Planificar el aprendizaje de los padres/cuidadores (durante la estancia del paciente en UCI).
Elaborando un plan de cuidados orientado a los padres. En este ejemplo, se utiliza el modelo de Virginia H al valorar Durante su estancia en nuestra unidad, los padres/cuidadores participaran en el cuidado del niño (aseo, cambio de pañal, administrarle la alimentación,…) esto ayudara a aceptar el problema y sentirse seguros al manipular al niño portador de sonda. Los padres serán informados y conocerán cual es el problema de deglución y la necesidad de que el niño sea portador de SNG una vez dado del alta. Los padres adquirirán los conocimientos necesarios y habilidades para su cuidado y vigilancia, la enseñanza y valoración del progreso de aprendizaje será a cargo del personal de enfermería:
Si el niño es dado de alta directamente a su domicilio:
3º- Ejemplo: Planificar el aprendizaje de los padres/cuidadores (durante la estancia del paciente en UCI). necesidades y se formulan los problemas como diagnósticos NANDA.
REGISTRO PARA LA VALORACION DE ENFERMERIA AL ALTA (IVAE) Documento DIN- A-4. Se registra por triplicado y auto calcable. 1º- Datos básicos de identificación del paciente:
2º- Diagnostico medico y antecedentes
2º- Valoración de enfermería al ingreso:
3º- Resumen del plan de cuidados durante su estancia en UCI Haciendo un recorrido cronológico de la estancia del paciente y haciendo constar los acontecimientos mas significativos, las técnicas, protocolos de curas, cuidados de enfermería practicados,…etc. Si el paciente durante su periodo de estancia sufre un empeoramiento, complicación o cambio en su estado, originando nuevas necesidades y por consiguiente nuevos diagnósticos de enfermería, se harán constar como la síntesis de los cuidados practicados. Se describirá la educación sanitaria impartida al cuidador principal y su aceptación y destreza 4º- Valoración de enfermería al alta Resumen de la evaluación realizada, diagnósticos de enfermería y complicaciones potenciales pendientes de resolver en el momento del alta y la aparición de otros problemas, la autonomía o independencia del paciente. 5º- Plan de cuidados Se organizaran los planes de cuidados del niño, para conseguir la adaptación de este a su domicilio en las mejores condiciones. Recomendaciones dirigidas al personal sanitario de referencia o a la familia del paciente ingresado en UCI.
En base de las necesidades del paciente al alta, una dirigidas a los compañeros de atención primaria u hospitalaria para que le puedan servir de ayuda y punto de partida a su valoración y posteriores cuidados y otro dirigido al paciente y/o familiares para orientarles y guiarles en determinados cuidados y técnicas que realizaran en su domicilio) y acompañando el informe con una o varias hojas de instrucciones o consejos a seguir. Se acompañaran de folletos orientativos con información escrita (protocolos asistenciales) y hacia la prevención de problemas potenciales. 6º- Observaciones al personal sanitario de referencia Controles domiciliarios (oxigeno, curas, fisioterapia) Se hará constar en este apartado la descripción de los cuidados que se le han estado practicando en el hospital, que cuidados precisa el paciente al ser dado de alta, las recomendaciones de supervisión y seguimiento, si el cuidador ha sido incluido en un programa de educación sanitaria se especificara: la situación de aprendizaje, grado de conocimiento adquirido, aspectos que han sido tratados y en los que se ha de incidir, como los resultados que se han obtenido.(el propio enfermo esta aprendiendo a administrarse la insulina, el familiar ya sabe hacerlo, o convendría incidir en la técnica de punción,…) y todo aquello que cada enfermera/o considere oportuno. En el caso d paciente portador de sondas, vías, colostomia, ulceras,… se documentaran las características en cada caso (tipo, numero de sondas o vías, fecha de colocación, fecha del ultimo cambio, descripciones de la ulcera, localización, aspecto, con que se ha estado tratando,…) Inicio del tratamiento antibiótico, realización de hemocultivo previo. Pruebas complementarias pendientes de realizar o pendientes de citar. Apoyos que deben recibir el paciente y familia. Controles y seguimientos (diabetes, tratamientos,..).
ANEXO-1 Proceso Enfermero: Pensamiento crítico de la Enfermería La capacitación continua basada en la integración docente-asistencial, administrativa y de investigación, constituyen la esencia de la calidad de atención en Enfermería. Esta integración nos permite reflexionar críticamente sobre nuestra Práctica, crecimiento y desarrollo Profesional, así como fomentar la participación conjunta de los miembros del equipo de salud en acciones que favorezcan la mejor atención de calidad.
La enfermera/o será capaz de pensar críticamente sobre cómo lograr los objetivos finales enfermeros para:
El Proceso Enfermero constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería que comporta una determinada manera de proceder que le es propia. Su estructura está ordenada por una serie de etapas organizadas en secuencias lógicas que aunque se analizan y estudian por separado, en la práctica, se pueden solapar durante la intervención enfermera. Para ser considerado válido debe reunir una serie de características:
Las etapas del PE han sido objeto de discusión ya que algunas teorizadoras plantearon diferentes pasos (tres, cuatro, cinco), pero en la actualidad existe un consenso que determina las diferentes fases del PE:
Es necesario recordar que el trabajo de enfermería que no queda registrado significa que no se ha realizado. A partir de los registros concretos se deja constancia de la utilidad de la práctica enfermera. A través de los registros se demuestra que la intervención enfermera es positiva para transformar una realidad específica y que la herramienta utilizada (PE) ha sido correcta. Cuidados basados en la evidencia: Gracias a las investigaciones y estudios clínicos, vemos un cúmulo de evidencias que pueden analizarse para alcanzar un consenso sobre cuales son los mejores procedimientos para situaciones específicas. A medida que acumulamos datos de los tratamientos y objetivos, tenemos más protocolos basados en evidencias. Conocimientos, habilidades y actitudes del proceso enfermero: Cuando se unen:
Proteger los derechos del enfermo y familia: Un aspecto clave del proceso enfermero es reconocer su papel como abogado del cliente y actuar de manera profesional. Es obligación suya asegurarse de que las decisiones y acciones realizadas en beneficio de los clientes se ejecuten éticamente. Pensamiento crítico: A diferencia del pensamiento errático que tenemos cuando llevamos a cabo nuestras tareas habituales, el pensamiento crítico es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo (orientado al resultado) Determinar prioridades es una habilidad esencial del pensamiento crítico que requiere que sea capaz de decidir:
Habilidades técnicas: Dominar las habilidades técnicas, como administrar inyecciones, manejar las vías intravenosas y otras muchas prácticas que implican equipo y coordinación, es una parte importante del desarrollo de la habilidad para pensar críticamente en el área clínica
Valoración Supone el primer paso del PE y consiste en la recogida de datos de forma sistemática y deliberada para determinar el estado actual de una persona (grupo, comunidad) y su respuesta ante determinada situación de salud o enfermedad. Es necesario que la elección del modelo que se adopte para su realización, como guía para enfocar la valoración, se realice teniendo en cuenta las siguientes características:
Se considera muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras, sin olvidar que en cada interacción se está recogiendo nueva información de los cambios, es decir, la valoración se puede considerar un proceso continuado. La etapa de valoración se divide en varias subetapas:
Recogida de datos Se inicia en el primer contacto con la persona y consiste en reunir la información necesaria para la valoración utilizando las fuentes apropiadas: la propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales...), la historia o registros y estudios complementarios.
Validación de datos Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y completos, de esta manera se verifican los datos obtenidos y se confirma la validez de la información. La validación es necesaria ya que a partir de información incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones erróneas en la identificación de problemas. A través de ella se evita:
Organización de datos e identificación de patrones Una vez recogidos los datos es necesario realizar una síntesis que agrupe la información de forma coherente para poder establecer los problemas reales o potenciales que están presentes y las capacidades de la persona. Supone un trabajo complejo que posteriormente permitirá concluir si existe un Diagnóstico Enfermero (DE) o un Problema Interdependiente (PI). La forma en que se organicen los datos dependerá del modelo elegido, destacando entre otros:
En este apartado los registros permitirán la comprobación sistemática de la valoración y la intervención enfermera. Pensamiento crítico de la valoración Organizar los datos promueve el pensamiento crítico porque le ayuda a ver las cosas desde distintas perspectivas. Hay que pensar en las siguientes cuestiones:
El siguiente diagrama muestra como las actividades de la valoración conduce a los que muchos consideran el eje central del Proceso Enfermero: EL DIAGNOSTICO.
Diagnóstico Enfermero La segunda etapa del PE se instaura y consolida en la década de los setenta. En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de DE. Una vez concluida la valoración el siguiente paso consiste en establecer si existen problemas y de qué tipo, ya que es fundamental determinar la naturaleza de los problemas y la intervención necesaria para resolverlos. La identificación de los problemas que pueden plantearse se agrupan en dos vertientes:
Si lo que se detecta tras la valoración es un PI se utilizará la terminología médica y se pondrá en marcha una intervención apropiada que determinará el médico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizará una taxonomía propia que surge como resultado de discusiones tras la fundación de la N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para denominar de igual manera los problemas que identifican las enfermeras. La Asociación Española de Enfermería Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonomía en todos los campos de actuación enfermera. La importancia de que exista una organización que se plantee el análisis y la discusión de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermería sienta unas bases comunes de comunicación sobre sus actividades. El trabajo que lleva a cabo la N.AN.D.A. no está concluido y es claramente mejorable, pero aún con sus deficiencias resulta muy útil para avanzar en su conocimiento. Diez pasos para diagnosticar problemas de salud
Cualquier cosa que la persona perciba como un problema es un problema. Tipos:
Componentes:
Formulación:
Patrones o Dominios Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que recibe el nombre de “Patrones de Respuesta Humana” (PRH). También se recoge como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una clasificación en Dominios y Clases, codificando cada diagnóstico.
Planificación y Ejecución Aunque pueden ser unificadas con la terminología “Planificación de Cuidados” (como figura en el temario), cada una de ellas constituye una fase independiente del PE. Concluida la valoración y establecido el juicio es necesario elaborar un Plan de Cuidados que actúe sobre el problema o los riesgos y sus causas de forma organizada, individualizada y orientada hacia los objetivos. Planificación Consiste en una reflexión previa a la acción donde se contemplan:
Un método que se puede utilizar de manera sistemática para establecer las prioridades puede ser el elaborado a partir de la jerarquización de necesidades de Maslow planteando los problemas o riesgos que afectan a:
Objetivos: Se establecen a partir de los DE identificados y constituyen el resultado que se espera alcanzar con la intervención de enfermería. A partir de ellos, se orientan las acciones dirigidas a lograr cambios sobre los problemas detectados y sirven para medir el nivel de eficacia y validez de los cuidados planificados, por lo que permite evaluar la calidad de la actividad enfermera. Los objetivos correspondientes a los PI no pueden ser fijados por las enfermeras ya que su solución depende de la intervención conjunta con otros profesionales. Formulación: deben describir claramente un comportamiento específico, realista y observable que responda a las siguientes cuestiones:
Un ejemplo: La Sra. Rodríguez caminará con un andador, ida y vuelta, desde el sillón al servicio, esta tarde.
Determinación de actividades: Una vez que se han establecido los objetivos es necesario determinar qué tipo de actividades hay que realizar para conseguir las metas propuestas. Deben definirse para cada DE y se elabora específicamente para la persona. Con respecto a los PI, las actividades se determinan a partir del control y seguimiento de dichos problemas por medio de protocolos establecidos y/o órdenes médicas específicas. Partiendo del DE se distinguen dos grandes grupos de actividades:
Objetivos y planificación al alta Identificar objetivos para el alta e iniciar tempranamente su planificación son indicadores de eficiencia. Con la actual reducción de las estancias hospitalarias, hay que pensar en lo que la persona necesitará cuando se vaya a casa, como parte de la valoración inicial. Cuestionario de la planificación para el alta:
Ejecución Consiste en la puesta en práctica de los cuidados planificados y referidos a los objetivos que se han establecido. En esta etapa se realizan todas las actividades e intervenciones necesarias para resolver los problemas incluyendo a la persona y/o familia. Durante la ejecución se seguirán valorando nuevos datos que pueden aparecer derivados de dicha intervención o de nuevos problemas, por eso es aconsejable una valoración antes, durante y después de cada intervención. Es necesario recordar la importancia de los registros de cada actuación de enfermería.
Evaluación Aunque se considere como una etapa del PE, la evaluación debe ser una constante durante toda la intervención enfermera ya que supone controlar las respuestas de la persona y realizar los cambios necesarios en el plan de cuidados. A través de la evaluación se consigue analizar el progreso de la persona, grupo, comunidad, (objeto de intervención enfermera) así cómo la utilidad del propio método y la calidad profesional. Supone un ejercicio planificado y sistemático para comprobar el logro de los objetivos planteados desde la comparación de la situación inicial con la situación actual. En esta fase se recogen las siguientes actividades:
Finalizar el proceso si se han logrado los objetivos y no han surgido nuevos problemas.
ANEXO-2 PROTOCOLOS También llamadas guías de práctica clínica. Son recomendaciones unificadas y estandarizadas para la asistencia de pacientes en situaciones clínicas específicas que incorpora las mejores pruebas científicas de eficacia con las opiniones de los expertos. Son necesarios porque el trabajo en equipo y la necesidad de atención continuada obligan a guardar una mínima homogeneidad en los criterios y pautas de actuación con los enfermos comunes. Por consiguiente, lo que pretende es sumar experiencias disminuir el factor azar y se lo más objetivo posible en el manejo de los pacientes. Deben ofrecer información organizada y reciente sobre un problema clínico relevante, un procedimiento, una técnica o un asunto organizativo o de funcionamiento interno.. Sus objetivos son:
Su elaboración exige algunos requisitos:
En nuestra unidad neonatal disponemos de planes de cuidados estandarizados que permiten personalizarlos para cada niño. Están basados en el modelo humanista de Virginia Henderson, ya que el rol de suplencia es el que mejor se adapta a los cuidados de enfermería en el neonato, valorando las 14 necesidades del paciente como persona y teniendo siempre en cuenta el desarrollo psicoemocional del niño y la implicación de sus padres.
ANEXO- 3 PROGRAMA DE HUMANIZACION Asistencia es “la aportación de alojamiento, bienestar y de tratamiento considerado a un individuo, a lo que se incluye además la responsabilidad por la seguridad. Por tanto, el bienestar de los enfermos es una cualidad intrínseca de la asistencia y durante la hospitalización está relacionado con tres circunstancias:
No se concibe pues calidad sin satisfacción de los usuarios.
Durante su permanencia en el hospital se deben proteger y fomentar las siguientes necesidades básicas del paciente:
Los derechos de los pacientes están ordenados por Ley General de Sanidad, en su articulo 10. La familia es esencial para la adaptación del paciente a su nuevo estado y para la curación, pero a su vez la enfermedad de uno de los miembros crea en su seno una situación de crisis. Por ende, la familia tiene necesidades propias.
En la medida en que se satisfacen habrá un efecto benefactor o negativo sobre ella misma, el paciente y equipo sanitario La información a los pacientes y familiares debe ser sistematizada, progresiva, homogénea y organizada, con horarios prefijados. Para que haya una comunicación efectiva el mensaje debe de ser entendido y recordado, lo que se facilita si la explicación es pausada y ordenada y se utiliza un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, adaptado al grado de instrucción y cultura del interlocutor. La entrevista se hará en privado, con un número limitado de personas, en un despacho destinado a tal efecto y donde se guarden los principios esenciales de una comunicación de calidad: intimidad, respeto mutuo, y tiempo suficiente; por ello, se debe rechazar enérgicamente la información de “pasillo”. Los motivos más frecuentes de reclamaciones, escrita o verbales, es la falta de información, los fallos de organización, un proceso asistencial incorrecto, una estructura defectuosa o maltrato humano. De entre todas las intervenciones sobre el entorno, el paciente, la familia y el equipo que configura el plan de humanización destacamos las siguientes actuaciones prácticas:
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