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Capitulo 19: Cuidados de heridas y drenajes quirúrgicos


Autores:


Cuidados de heridas y drenajes quirúrgicos

Definición

    Herida es la respuesta a una agresión mecánica o traumatismo abierto que cursa con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, separación de los bordes y una serie de síntomas acompañantes que dependen del asiento topográfico y de la profundidad de las lesiones.

 

Clasificación

Se pueden clasificar según diferentes patrones:

  • Atendiendo a su profundidad:

    • Arañazo o desolladura. Afecta solo a epidermis.

    • Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutáneo.

    • Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdèrmicas (aponeurosis, músculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectación ósea se conoce como fractura abierta, por cuanto la afectación ósea es prioritaria sobre el resto de las lesiones concomitantes.

    • Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades naturales con el exterior (tórax, articulaciones, etc.) siendo además una herida perforante si ocasiona una solución de continuidad en las vísceras albergadas en aquellas cavidades.

    • Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumático se introduce por los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.

  • Atendiendo a su dirección, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y extremidades, pueden ser longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas.

  • Atendiendo a la forma que adoptan en la piel serán lineales, o con trayecto rectilíneo, arqueadas, o con trayecto arciforme, angulosas si determina dos trayectos rectilíneos continuos formando un ángulo, estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su intersección en un mismo punto, puntiforme si presentan un orificio circular de diámetro reducido y crateriforme cuando su diámetro  va disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si no reúnen una forma determinada.

    Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el levantamiento de un territorio cutáneo que pierde sus conexiones con los planos profundos y que mantiene su unión con la piel próxima mediante un pedìculo más o menos estrecho. Cuando éstas afectan al cuero cabelludo se denominan scalp.

   Heridas con pérdida de sustancia, cuando no existe pedìculo de unión con la piel circundante, creándose una amplia zona cruenta.

  • Atendiendo a las características del agente productor o mecanismo de producción. Constituye el método más utilizado en clínica.

    • Heridas punzantes. Ocasionadas por objetos terminados en punta afilada o cónica (punzones, estiletes,etc.).Su forma generalmente es circular o puntiforme y predomina la profundidad de la lesión con respecto a la extensión en superficie. Una variedad son las heridas por asta de toro, cuyos bordes son desgarrados y contusos, produciendo graves destrozos titulares.

    • Heridas incisas. Producidas por objetos con bordes cortantes o aristas afiladas (navajas, bisturís, vidrios, etc.) Sus bordes son nítidos, regulares y sin desgarros, localizándose sus lesiones específicamente en la zona de dehiscencia  o separación tisular.

    • Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos dotados de considerable energía cinética, mostrando bordes irregulares y de aspecto contuso con zonas necròticas, hemorragias intersticiales, etc.

    • Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan las anteriores formas clínicas. Sería el caso, por ejemplo, de las heridas producidas por un agente romo que golpea un sector cutáneo que descansa sobre un relieve óseo curvo o agudo (cráneo, ceja, etc.) que en realidad es el que actúa como elemento cortante.

    • Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una herida contusa y al ser producidas por mecanismos de tracción existe en ellas una gran separación entre sus bordes. Se originan generalmente en accidentes industriales como consecuencia de tracciones cutáneas fortuitas desarrolladas por poleas de transmisión, ruedas dentadas, etc.

    • Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se asocian al grave componente infeccioso representado por los gérmenes, en gran parte anaerobios, procedentes de la boca del agresor.

    • Heridas por arma de fuego y heridas emponzoñadas (o producidas por agentes productores de veneno, generalmente animales) que por sus especiales características merecen capítulo aparte.

Síntomas

    Las heridas pueden originar repercusiones de índole general o sistémica, como una respuesta vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y en casos màs graves shock hipovolèmico, además de la afectación de los diferentes òrganos, que darà lugar a cuadros clínicos particulares.

  Los síntomas locales son característicos de toda herida: dolor, hemorragia y separación de los bordes.

  • Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposición al medio ambiente.

    Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas próximas mediante reflejos axònicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se aísla del exterior por la aproximación de sus bordes o por la costra elaborada por coagulación y desecación de la sangre y de los exudados. Si reaparece constituye un síntoma sospechoso de infección.

    La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localización, del traumatismo, en función de la mayor inervaciòn sensitiva, de la forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de herida por él determinada, circunstancias personales de índole psicológica e incluso neurológicas

  • Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina constantemente una hemorragia, cuyas características sirven para determinar su origen: arterial, venoso o capilar, ésta última también llamada hemorragia en sábana.

  • Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las características del agente etiológico y la forma en que actúa. Posteriormente se produce una separación permanente o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad elástica de los diferentes tejidos lesionados.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS.

   La cicatrización y epitelizaciòn de las heridas siguen una cronología que podemos dividir en varias fases:

  • Fase catabólica: tras unja incisión cutánea los bordes se separan y la sangre de los vasos seccionados se expande rellenando la cavidad y saliendo al exterior. Posteriormente se produce una contracción vascular con formación de coágulos cesando la hemorragia. Más tarde se desencadenan los mecanismos de inflamación local, con vasodilataciòn refleja, acidosis, aumento de catabolismo, degradación proteica y fenómenos exudativos. En esta fase intervienen las enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco (gérmenes, detritus celulares y cuerpos extraños) y que proceden de las células rotas del mismo tejido y de las bacterias que han penetrado en la herida. También intervienen las células sanguíneas por mecanismos fagocíticos.

  • Fase reparativa: está encaminada al cierre de la solución de continuidad cutánea. Sobre la herida, y procedente de los exudados, se forma una costra que protege de la invasión bacteriana y que al retraerse aproxima los bordes. En heridas muy superficiales, las células basales de la epidermis circundante, proliferan hasta cubrir el hueco. En heridas más profundas o con mayor pérdida de sustancia, el hueco se rellena gracias a dos fenómenos. En primer lugar la formación del tejido de granulación y en segundo lugar, las fuerzas de retracción procedentes de los tejidos sanos periféricos a la herida.

    El tejido de granulación tiene un aspecto característico, rojizo y mamelonado y procede de brotes endoteliales de los capilares seccionados y de la proliferación de los fibroblastos del tejido conjuntivo.

    Por mecanismos poco conocidos, cuando el hueco está relleno, el tejido de granulación deja de crecer entonces, desde las células basales epidérmicas de la periferia y hacia el centro, la herida se va cubriendo de epidermis, terminando en este momento el proceso de cicatrización y comenzando el de epitelizaciòn, aunque a menudo ambos procesos se superponen en diferentes partes de la herida.

    El tejido cicatricial nunca es una restauración anatómica perfecta, ya que es más rígido e inelástico que la piel circundante y carece de fibras elásticas, folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.

 

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

   Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrización por primera intención o primaria. El resultado es la curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamente aceptable.

    Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrización lenta, irregular, más extensa e inelástica.

   Cicatrización por tercera intención. Algunos autores denominan cicatrización por tercera intención a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulación o se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección hay que esperar a que granule...

 

Factores que modifican la cicatrización

   En el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y negativas. En un extremo está la herida limpia y delimitada, en un sujeto joven y en un asiento anatómico  bien irrigado como es la cara. En otro está una herida sucia, irregular, en el pie de un anciano diabético.

Factores generales:

  • Nutrición. Hiporpoteinemias severas: la cicatrización está retrasada por entorpecimiento de la fase anabólica y por la presencia de edema.

  • Hipovitaminosis C. Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe que en el escorbuto está retrasada la producción de colágeno y por tanto la cicatrización, alteraciones que revierten con la administración de vitamina C.

  • Hipovitaminosis A. Se cree que influye negativamente en la cicatrización por la acción tròfica y protectora del epitelio de la vitamina A. Los déficit de zinc, cobre e iòn ferroso también se sabe que dificultan el proceso de cicatrización.

  • Cuando una anemia intensa se asocia a vasoconstricción, hipovolemia y aumento de la viscosidad de la sangre, situación que podemos encontrar en heridos graves, se produce una disminución prolongada de la tensión tisular de oxígeno, lo que influye negativamente en la curación de las heridas.

  • Edad. El tiempo de cicatrización completa de una herida, está directamente relacionado con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en niños que en personas mayores.

  • Alteraciones endocrinas. La obesidad contribuye a la aparición de dehiscencias por aumento de tensión en las líneas de sutura. La diabetes condiciona una serie de anomalías, como la acidosis tisular, la tendencia a la infección y los trastornos vasculares, que dificultan la duración de las heridas.

  • Fármacos: ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la síntesis proteica y la fibroplastia. También disminuyen los fenómenos inflamatorios locales que intervienen en el proceso de cicatrización.

  • Citotóxicos. Usados por vía general o tópica inhiben la proliferación de los tejidos de alta capacidad mitòsica, como es el tejido de granulación.

Factores locales.

  • Aporte sanguíneo. Cuanto mejor sea la vascularizaciòn de la zona herida, mejor cicatrizará. En la cara las heridas curan más rápido que en las extremidades inferiores. La hemostasia exagerada en la cura de una herida, puede producir un compromiso en el aporte sanguíneo, como ocurre si la sutura es excesivamente tensa o si hay una compresión extrínseca exagerada (vendajes compresivos que encirculan un miembro). La hipertensión venosa facilita el edema y dificulta la cicatrización.

  • Distracción. La presencia de colecciones hemàticas, serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los bordes y facilitan la infección, por lo que también retrasan la cicatrización.

  • Inervaciòn. Se ha demostrado que la piel denervada cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin embargo la alteración de las aferencias nerviosas con la pérdida de los mecanismos de defensa incitados por la sensación de dolor y facilita la aparición de complicaciones que impiden la cicatrización.

  • Infección. Las heridas infectadas no cicatrizan. Por el hecho de existir una pérdida de continuidad tegumentaria, toda herida en un grado y en otro está contaminada. Si no se toman las medidas oportunas (desbridamiento, lavados, cierre de cavidades…) la infección es la regla y la causa más importante de cicatrices retardadas y defectuosas.

  • Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

   Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.

  1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una actuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación general.

  2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.

  3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peores resultados estéticos.

  4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia ,lesiones asociadas.

  5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales.

HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIÓN POR CLOSTRIDIUM TETANI

Heridas propensas a tétanos

No propensas

  • Tiempo transcurrido: más de 6 horas o menos de 6 horas.

  • Configuración: estrellada, avulsión, lineal.

  • Profundidad: más de 1 cm. menos de 1 cm.

  • Mecanismo de lesión: por aplastamiento, arma de fuego, quemadura, congelación, heridas punzantes

  • Sin signos de inflamación

  • Sin tejidos desvitalizados

  • Sin contaminantes (tierra, saliva, heces, ...)

ADMINISTRACIÓN DE VACUNA ANTITETÁNICA

  • Herida limpia

  • Herida parcialmente tetanígena (a)

  • Antecedentes vacunales Vacuna IGT

  • No vacunación

  • Desconocida

  • Vacunación incompleta

  • Sí (b)

  • No

Vacunación completa

  • No (c)

  • No

  • No (d)

  • No

  • IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Dosis: 250U en <25 Kg. y 500U si >25 Kg. o adultos, vía IM

    • Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior)

    • Comenzar o completar la vacunación.

    • Administrar una dosis de vacuna si hace más de 10 años de la última dosis

    • Administrar una dosis de vacuna si hace más de 5 años de la última dosis

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

   El objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.

Material necesario (Valorar en cada caso):

  • Suero Fisiológico

  • Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida

  • Gasas y guantes estériles

  • Paño fenestrado estéril

  • Vendas o apósitos

  • Jeringas (2, 5, 10 ml)

  • Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM)

  • Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se manifiesta rápidamente y dura 45-90 minutos,ligeramente vasoconstrictora. De elección en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado(dedos, pene, orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 1’5-2’5 mg en niños.

  • Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)

  • Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)

  • Pinzas con dientes

  • Tijeras de corte y disección

  • Bisturí nº 15 y mango nº 3

  • Mosquitos curvos

  • Portaagujas de tamaño mediano

Procedimiento

1. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones

  • Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.

  • Heridas susceptibles de consulta a traumatología

    • Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local

    • Con importante pérdida de sustancia o avulsiones

    • Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas

    • Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos

    • Amputaciones parciales o completas

    • Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida

    • En la cara o manos

    • Con sospecha de cuerpos extraños profundos

    • Politraumatismo con lesiones asociadas

    • Heridas extensas por mordeduras

    • Riesgo de pérdida funcional

2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado.

   Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida.

3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas.

4. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.

5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas

6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas.

7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso sangrante.

8. Cierre de la herida:

    Cierre primario (primera intención):

  • Heridas con mínima contaminación bacteriana

  • Con hemorragia controlable

  • Sin tejido necrótico en el interior de la herida

  • Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución

  • Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)

  • Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)

  • Cierre secundario (segunda intención):

    • Mordeduras humanas o por animales

    • Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas.

    • Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas en cara y cuero cabelludo)

    • Heridas con signos de infección.

    • Cuando el desbridamiento no es satisfactorio

    • Si hay pérdida de sustancia que no permite el cierre directo

    El cierre primario mediante sutura es la mejor solución estética y funcional; en laceraciones pequeñas y existe poca tensión, se puede utiliza en su lugar suturas cutáneas adhesivas (strips).

    El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí.

 

Diagnósticos de Enfermería más frecuentes e importantes en el proceso:

Heridas y drenajes quirúrgicos. Interrelación NANDA-NOC-NIC

  • 00004 riesgo de infección

  • 00046 deterioro de la integridad cutánea

  • 00044 deterioro de la integridad tisular

  • 00132 dolor agudo

  • 00029 disminución del gasto cardiaco

  • 00152 riesgo de  impotencia.

00004 Riesgo de infección.

  • Definición: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

  • Factores de riesgo:

    • Traumatismo.

    • Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.

    • Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los tejidos, éxtasis de los líquidos corporales).

  • Objetivo: Curación de la herida por primera intención.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de la herida.

    • Cuidados del sitio de incisión.

    • Administración de medicación.

    • Administración de medicación: tópica.

    • Control intraoperatorio de infecciones.

    • Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.

    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

    • Inmovilización.

    • Manejo de la nutrición.

    • Manejo de líquidos y electrolitos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Sutura.

    • Vigilancia de la piel.

  • Objetivo: Curación de la herida por segunda intención.

  • Intervenciones:

    • Control de las infecciones.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados de las heridas.

    • Administración de medicación.

    • Administración de medicación tópica.

    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

    • Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.

    • Estimulación eléctrica transcutanea (ENET)

    • Inmovilización.

    • Irrigación de heridas.

    • Manejo de líquidos y electrolitos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Terapia nutricional.

    • Vigilancia de la piel.

    • Administración de nutrición parenteral total (NPT).

    • Cambio de posición.

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Estimulación cutánea.

    • Manejo de la hiperglucemia

    • Manejo de la nutrición.

    • Terapia de sanguijuelas

  • Objetivo: Estado infeccioso.

  • Intervenciones:

    • Control de infecciones.

    • Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.

    • Protección contra las infecciones.

    • Administración de la medicación

    • Análisis de la situación sanitaria.

    • Análisis de laboratorio a pie de cama.

    • Control de enfermedades transmisibles.

    • Control intraoperatorio de infecciones.

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados del sitio de incisión.

    • Interpretación de datos de laboratorio.

    • Monitorización de los signos vitales.

    • Monitorización respiratoria.

    • Sondaje vesical.

    • Vigilancia de la piel.

    • Baño.

    • Cuidados del drenaje.

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía/lumbar.

    • Cuidados del catéter umbilical.

    • Cuidados del drenaje torácico.

    • Cuidados del paciente amputad

    • Manejo de la nutrición.

    • Tratamiento de la fiebre.

  • Objetivo: Estado inmune.

  • Intervenciones:

    • Manejo de la inmunización/vacunación.

    • Administración de medicación.

    • Educación paterna: niño.

    • Guías del sistema sanitario.

    • Identificación de riesgos.

    • Interpretación de datos de laboratorio.

    • Manejo de la alergia.

    • Protección contra las infecciones.

    • Cuidados del recién nacido.

00029 Disminución del gasto cardiaco.

  • Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

  • Características definitorias:

    • Alteración de la frecuencia o el ritmo cardiacos:

      • Arritmias (taquicardia, bradicardia).

      • Cambios del ECG.

    • Alteración de la poscarga:

      • Piel fría y sudorosa.

      • Disnea.

      • Oliguria.

      • Disminución de los pulsos periféricos.

      • Disminución de la presión arterial.

      • Cambios de coloración de la piel.

    • Alteración del volumen de eyección:

      • Alteración de la poscarga.

  • Objetivo: Efectividad de la bomba cardiaca.

  • Intervenciones:

    • Cuidados cardiacos agudos.

    • Manejo del shock: cardiaco.

    • Regulación hemodinámica.

    • Administración de medicación.

    • Manejo ácido-base.

    • Manejo de electrolitos.

    • Manejo de líquidos.

    • Manejo del código de urgencias.

    • Monitorización ácido-base.

    • Monitorización de electrolitos

    • Monitorización de los signos vitales.

    • Monitorización hemodinámica invasiva.

    • Precauciones cardiacas.

    • Administración de productos sanguineos.

    • Disminución de la hemorragia.

    • Manejo de la disritmia

    • Manejo del shock.

    • Monitorización de líquidos.

    • Prevención del shock.

    • Protección de los derechos del paciente.

    • Resucitación.

    • Resucitación: fetal.

    • Resucitación: neonato.

    • Terapia intravenosa.

  • Objetivo: Estado circulatorio.

  • Intervenciones:

    • Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

    • Manejo del shock: cardiaco.

    • Control de hemorragias.

    • Disminución de hemorragias: herida.

    • Interpretación de datos de laboratorio

    • Manejo de la hipovolemia

    • Manejo del shock.

    • Monitorización de líquidos.

    • Precauciones con hemorragias.

    • Prevención del shock.

    • Regulación hemodinámica.

    • Administración de productos sanguíneos

    • Análisis de laboratorio a pie de cama.

    • Autotransfusión.

    • Manejo del shock: vasogénico.

    •  Manejo del shock: volumen.

    • Monitorización hemodinámica invasiva.

    • Precauciones circulatorias

    • Precauciones con los torniquetes neumáticos.

    • Punción intravenosa.

    • Reposición de líquidos.

    • Terapia intravenosa.

  • Objetivo: Estado de los signos vitales.

  • Intervenciones:

    • Monitorización de los signos vitales.

    • Regulación hemodinámica.

    • Administración de medicación.

    • Control de hemorragias.

    • Cuidados cardiacos.

    • Disminución de la ansiedad.

    • Manejo ácido-base.

    • Manejo de electrolitos.

    • Manejo de la disritmia.

    • Manejo de la hipovolemia.

    • Manejo de la medicación.

    • Manejo de líquidos.

    • Manejo del shock.

    • Prevención del shock.

    • Terapia intravenosa.

    • Administración de productos sanguíneos

    • Cuidados en la emergencia.

    • Cuidados postanestesia

    •  Reposición de líquidos.

    • Resucitación

    • Vigilancia.

  • Objetivo: Perfusión tisular: órganos abdominales.

  • Intervenciones:

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

    • Manejo del shock: cardiaco.

    • Terapia intravenosa.

    • Análisis de laboratorio a pie de cama:

    • Control de hemorragia.

    • Disminución de la hemorragia.

    • Interpretación de datos de laboratorio.

    • Manejo ácido-base.

    • Manejo de electrolitos.

    • Manejo de la hipovolemia.

    • Manejo de líquidos.

    • Manejo del shock.

    • Monitorización ácido-base.

    • Monitorización de electrolitos.

    • Monitorización de los signos vitales.

    • Precauciones con las hemorragias.

    • Prevención del shock.

    • Vigilancia.

    • Administración de productos sanguíneos.

    • Autotransfusión.

    • Cuidados en la emergencia.

    • Punción intravenosa.

    • Reposición de líquidos.

    • Terapia intravenosa.

  • Objetivo: Perfusión tisular: periférica.

  • Intervenciones:

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

    • Cuidados del embolismo: periférico.

    • Administración de productos sanguíneos.

    • Cuidados cardiacos agudos.

    • Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico

    • Disminución de la hemorragia

    • Manejo de la hipovolemia.

    • Manejo de líquidos.

    • Manejo del shock: cardiaco.

    • Precauciones circulatorias

    • Precauciones con hemorragias.

    • Precauciones con los torniquetes neumáticos.

    • Prevención del shock.

    • Regulación hemodinámica.

    • Autotransfusión.

    • Punción intravenosa.

    • Reposición de líquidos.

    • Resucitación.

    • Resucitación: fetal.

    • Resucitación: neonato.

    • Terapia intravenosa.

00044 Deterioro de la integridad tisular.

  • Definición: lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.           

  • Características definitorias:

    • Lesión por destrucción tisular.

      • Factores relacionados:

        • Mecánicos.

        • Radiación.

        • Agentes térmicos.

        • Deterioro de la movilidad.

        • Alteración de la circulación.

  • Objetivo: Curación de la herida: por primera intención.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados del sitio de incisión.

    • Administración de medicación.

    • Control de infecciones: intraoperatorio.

    • Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.

    • Inmovilización.

    • Manejo de la nutrición.

    • Manejo de líquidos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Sutura.

  • Objetivo: Curación de la herida: por segunda intención.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de las heridas.

    • Administración de medicación.

    • Control de infecciones.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.

    • Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).

    • Inmovilización.

    • Irrigación de heridas.

    • Manejo de la nutrición.

    • Manejo de líquidos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Administración de nutrición parenteral total (NPT).

    • Baño.

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Estimulación cutánea

    • Manejo de la nutrición.

    • Terapia de sanguijuelas.

  • Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Intervenciones:

    • Cuidaos de las heridas.

    • Cuidados de los ojos.

    • Mantenimiento de la salud bucal.

    • Prevención de las úlceras por presión.

    • Administración de medicación: oftálmica.

    • Administración de medicación: ótica.

    • Administración de medicación: rectal.

    • Administración de medicación: vaginal.

    • Control de hemorragias.

    • Disminución de la hemorragia: nasal.

    • Manejo de la nutrición.

    • Manejo de la quimioterapia.

    • Manejo de la radioterapia.

    • Manejo de presiones.

    • Masaje simple.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Administración de productos sanguineos.

    • Baño.

    • Cuidados de la incontinencia urinaria.

    • Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Cuidados del paciente amputado.

    • Manejo de la alergia.

    • Manejo de la diarrea.

    • Manejo de la medicación.

    • Manejo de líquidos.

    • Monitorización de líquidos.

    • Monitorización de los signos vitales.

00046 Deterioro de la integridad cutánea.

  • Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas

  • Características definitorias:

    • Destrucción de las capas de la piel.

    • Alteración de la superficie de la piel.

    • Factores relacionados:

      • Externos

        • Humedad

        • Factores mecánicos (fuerzas de zizallamiento, presión, sujeciones, etc.)

        • Inmovilización física

        • Hipertermia o hipotermia.

        • Sustancias químicas.

        • Radiaciones.

        • Medicamentos.

      • Internos:

        • Prominencias óseas.

        • Alteración del estado nutricional.

        • Alteraciones del turgor.

        • Alteración del estado metabólico.

        • Déficit inmunológico.

        • Factores de desarrollo.

        • Alteración de la sensibilidad.

        • Alteración de la pigmentación.

        • Alteración de la circulación.

        • Alteración del estado de los líquidos.

        • Extremos de edad (edad pediátrica).

  • Objetivo: Curación de la herida: por primera intención.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados del sitio de incisión.

    • Administración de medicación.

    • Administración de medicación: tópica.

    • Control de infecciones: intraoperatorio.

    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

    • Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.

    • Disminución de la hemorragia: heridas.

    • Inmovilización.

    • Manejo de la nutrición.

    • Manejo de líquidos/electrolitos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Sutura.

    • Terapia nutricional.

    • Vigilancia de la piel.

    • Baño.

    • Cuidados del paciente encamado.

  • Objetivo: Curación de la herida: por segunda intención.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Administración de medicación.

    • Administración de medicación: tópica.

    • Control de infecciones.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

    • Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.

    • Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).

    • Inmovilización.

    • Irrigación de heridas.

    • Manejo de líquidos.

    • Precauciones circulatorias.

    • Protección contra las infecciones.

    • Terapia nutricional.

    • Vigilancia de la piel.

    • Administración de nutrición parenteral total (NPT).

    • Baño.

    • Cambio de posición.

    • Estimulación cutánea.

    • Manejo de la hiperglucemia.

    • Manejo de la nutrición.

    • Terapia de sanguijuelas.

  • Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Intervenciones:

    • Cuidados de las úlceras por presión.

    • Manejo de presiones.

    • Vigilancia de la piel.

    • Administración de la medicación: tópica.

    • Baño.

    • Cambio de posición.

    • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

    • Cuidados de la incontinencia urinaria.

    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

    • Cuidados de las heridas.

    • Cuidados de los pies.

    • Cuidados del paciente encamado.

    • Estimulación cutánea.

    • Manejo de la medicación.

    • Manejo de la radioterapia.

    • Manejo nutricional.

    • Precauciones circulatorias.

    • Prevención de las úlceras por presión.

    • Protección contra las infecciones.

    • Cuidados de la ostomía.

    • Cuidados de tracción/inmovilización.

    • Cuidados del paciente amputado.

    • Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

    • Cuidados del sitio de incisión.

    • Cuidados perineales.

    • Irrigación de heridas.

    • Manejo de la diarrea.

    • Manejo de líquidos/ electrolitos.

    • Masaje simple.

00125 Dolor agudo.

  • Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (internacional Association for the study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

  • Características definitorias:

    • Informe verbal o codificado.

    • Observación de evidencias.

    • Posición antiálgica.

    • Gestos de protección.

    • Conducta de defensa.

    • Máscara facial.

    • Trastornos del sueño.

    • Estrechamiento del foco de atención (alteración de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, reducción de la interacción con las personas y el entorno).

    • Conductas de distracción (caminar de un lado a otro, búsquedas de otras personas o actividades, actividades repetitivas).

    •  Alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez).

    • Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar).

    • Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).

    • Cambios en el apetito y en la ingesta.

  • Factores relacionados:

    • Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).

  • Objetivo: Control del dolor.

  • Intervenciones:

    •                         Manejo de la medicación.

    •                         Manejo del dolor.

    •                         Apoyo a la familia.

    •                         Aumentar los sistemas de apoyo.

    •                         Manejo ambiental: confort.

    •                         Vigilancia.

  •             Objetivo: Dolor: efectos nocivos.

  •             Intervenciones:

    • Administración de analgésicos.

    • Administración de medicación.

    • Administración de medicación: intramuscular.

    • Administración de medicación: intravenosa.

    • Administración de medicación: oral.

    • Fomentar el sueño.

    • Manejo de la medicación.

    • Manejo del dolor.

    • Terapia de relajación simple.

    • Acupresión.

    • Aplicación de calor o frío.

    • Apoyo emocional.

    • Biorretroalimentación.

    • Contacto terapéutico.

    • Disminución de la ansiedad.

    • Distracción.

    • Estimulación cutánea.

    • Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).

    • Hipnosis.

    • Imaginación simple dirigida.

    • Manejo ambiental.

    • Manejo de energía.

    • Masaje simple.

    • Relajación muscular progresiva.

    • Terapia musical.

  • Objetivo: Nivel de comodidad.

  • Intervenciones:

    • Manejo de la medicación.

    • Manejo del dolor.

    • Acupresión.

    • Administración de analgésicos.

    • Administración de medicación.

    •  Administración de medicación: intramuscular.

    • Administración de medicación: intravenosa.

    • Administración de medicación: oral.

    • Apoyo emocional.

    • Biorretroalimentación.

    • Cambio de posición.

    • Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).

    • Humor.

    • Imaginación simple dirigida.

    • Manejo ambiental: confort.

    • Masaje simple.

    • Presencia.

    • Sedación consciente.

    • Terapia de relajación simple.

    • Administración de analgésicos: intraespinal.

    • Aplicación de calor o frío.

    • Baño.

    • Contacto terapéutico.

    • Cuidados en la agonía.

    • Dar esperanza.

    • Disminución de la ansiedad.

    • Distracción.

    • Estimulación cutánea.

    • Fomentar el sueño.

    • Hipnosis.

    • Inmovilización.

    • Oxigenoterapia.

    • Potenciación de la seguridad.

    • Relajación muscular progresiva.

    • Supresión de la lactancia.

    • Técnica de relajación.

    • Terapia asistida con animales.

    • Terapia musical.

  • Objetivo: Nivel del dolor.

  • Intervenciones:

    • Administración de analgésicos.

    • Manejo del dolor.

    • Sedación consciente.

    • Acupresión.

    • Administración de analgésicos: intraespinal.

    • Administración de anestesia.

    • Administración de medicación: intramuscular.

    • Administración de medicación: intravenosa.

    • Administración de medicación: oral.

    • Aplicación de calor o frío.

    • Cambio de posición.

    • Estimulación cutánea.

    • Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).

    • Imaginación simple dirigida.

    • Inmovilización.

    • Manejo ambiental: confort.

    • Manejo de la medicación.

    • Vigilancia.

    • Biorretroalimentación.

    • Contacto terapéutico.

    • Distracción.

    • Hipnosis.

    • Masaje simple.

    • Monitorización de los signos vitales.

    • Presencia.

    • Relajación muscular progresiva.

    • Terapia de relajación simple.

    • Terapia musical.

Bibliografia

  • Gobierno de Chile. MINSAL. Serie – Guías – Clínicas. Manejo y Tratamiento de las heridas y úlceras. Curación y arrastre mecánico. Marzo 2000

  • ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS. Jaime A. Ballestero Jiménez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano, Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano.

  • Tratado de patología y clínica quirúrgicas. Duran Sacristán – Arzelus Imaz. Ed. McGraw-Hill

  • Heridas cutáneas. Galvan Casas. Guia Knoll Made

  • Guía de urgencias pediátricas. Pascue Grossman. Lippincot Company. Ed. Labor

  • Manual clínico de fundamentos de enfermería. Koziel Erb Blais Willkinson. McGraw-Hill

  • Manual de cirugía menor. Domínguez Romero. Ed. Aran

  • Diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA-NOC-NIC. Jonson Bulechek McCloskey. Ad. Harcourt Mosby.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014