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Capitulo 19:
Cuidados de heridas y
drenajes quirúrgicos
Autores:
Cuidados de heridas y
drenajes quirúrgicos
Definición
Herida es la respuesta a una agresión mecánica o traumatismo abierto que
cursa con solución de continuidad en la piel o en las mucosas. La
producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida
de sustancia, hemorragia, separación de los bordes y una serie de
síntomas acompañantes que dependen del asiento topográfico y de la
profundidad de las lesiones.
Clasificación
Se pueden
clasificar según diferentes patrones:
-
Atendiendo a
su profundidad:
-
Arañazo o
desolladura. Afecta solo a epidermis.
-
Herida
superficial. Afecta hasta tejido celular subcutáneo.
-
Herida
profunda o complicada. Afecta a estructuras subdèrmicas
(aponeurosis, músculos, nervios, vasos, etc.). Si existe
afectación ósea se conoce como fractura abierta, por cuanto la
afectación ósea es prioritaria sobre el resto de las lesiones
concomitantes.
-
Herida
penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades
naturales con el exterior (tórax, articulaciones, etc.) siendo
además una herida perforante si ocasiona una solución de
continuidad en las vísceras albergadas en aquellas cavidades.
-
Heridas
por empalamiento. Cuando el agente traumático se introduce por
los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.
-
Atendiendo a
su dirección, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y
extremidades, pueden ser longitudinales, transversales, oblicuas y
espiroideas.
-
Atendiendo a
la forma que adoptan en la piel serán lineales, o con trayecto
rectilíneo, arqueadas, o con trayecto arciforme, angulosas si
determina dos trayectos rectilíneos continuos formando un ángulo,
estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su
intersección en un mismo punto, puntiforme si presentan un orificio
circular de diámetro reducido y crateriforme cuando su diámetro va
disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si no
reúnen una forma determinada.
Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el
levantamiento de un territorio cutáneo que pierde sus conexiones con los
planos profundos y que mantiene su unión con la piel próxima mediante un
pedìculo más o menos estrecho. Cuando éstas afectan al cuero cabelludo
se denominan scalp.
Heridas con pérdida de sustancia, cuando no existe pedìculo de unión con
la piel circundante, creándose una amplia zona cruenta.
Síntomas
Las heridas pueden originar repercusiones de índole general o sistémica,
como una respuesta vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y en
casos màs graves shock hipovolèmico, además de la afectación de los
diferentes òrganos, que darà lugar a cuadros clínicos particulares.
Los síntomas
locales son característicos de toda herida: dolor, hemorragia y
separación de los bordes.
-
Dolor. Como
consecuencia de la irritación ejercida sobre las terminaciones
nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposición
al medio ambiente.
Es constante
y localizado, pero a veces se irradia a zonas próximas mediante
reflejos axònicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele
persistir hasta que el lecho de la herida se aísla del exterior por
la aproximación de sus bordes o por la costra elaborada por
coagulación y desecación de la sangre y de los exudados. Si
reaparece constituye un síntoma sospechoso de infección.
La intensidad
del dolor depende de varias circunstancias: de la localización, del
traumatismo, en función de la mayor inervaciòn sensitiva, de la
forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de herida
por él determinada, circunstancias personales de índole psicológica
e incluso neurológicas
-
Hemorragia.
La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina
constantemente una hemorragia, cuyas características sirven para
determinar su origen: arterial, venoso o capilar, ésta última
también llamada hemorragia en sábana.
-
Separación de
los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación
temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las
características del agente etiológico y la forma en que actúa.
Posteriormente se produce una separación permanente o definitiva,
una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a
depender de la capacidad elástica de los diferentes tejidos
lesionados.
FISIOPATOLOGÍA
DE LAS HERIDAS.
La
cicatrización y epitelizaciòn de las heridas siguen una cronología que
podemos dividir en varias fases:
-
Fase
catabólica: tras unja incisión cutánea los bordes se separan y la
sangre de los vasos seccionados se expande rellenando la cavidad y
saliendo al exterior. Posteriormente se produce una contracción
vascular con formación de coágulos cesando la hemorragia. Más tarde
se desencadenan los mecanismos de inflamación local, con
vasodilataciòn refleja, acidosis, aumento de catabolismo,
degradación proteica y fenómenos exudativos. En esta fase
intervienen las enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los
elementos que rellenan el hueco (gérmenes, detritus celulares y
cuerpos extraños) y que proceden de las células rotas del mismo
tejido y de las bacterias que han penetrado en la herida. También
intervienen las células sanguíneas por mecanismos fagocíticos.
-
Fase
reparativa: está encaminada al cierre de la solución de continuidad
cutánea. Sobre la herida, y procedente de los exudados, se forma una
costra que protege de la invasión bacteriana y que al retraerse
aproxima los bordes. En heridas muy superficiales, las células
basales de la epidermis circundante, proliferan hasta cubrir el
hueco. En heridas más profundas o con mayor pérdida de sustancia, el
hueco se rellena gracias a dos fenómenos. En primer lugar la
formación del tejido de granulación y en segundo lugar, las fuerzas
de retracción procedentes de los tejidos sanos periféricos a la
herida.
El tejido de granulación tiene un aspecto característico, rojizo y
mamelonado y procede de brotes endoteliales de los capilares seccionados
y de la proliferación de los fibroblastos del tejido conjuntivo.
Por mecanismos poco conocidos, cuando el hueco está relleno, el tejido
de granulación deja de crecer entonces, desde las células basales
epidérmicas de la periferia y hacia el centro, la herida se va cubriendo
de epidermis, terminando en este momento el proceso de cicatrización y
comenzando el de epitelizaciòn, aunque a menudo ambos procesos se
superponen en diferentes partes de la herida.
El tejido cicatricial nunca es una restauración anatómica perfecta, ya
que es más rígido e inelástico que la piel circundante y carece de
fibras elásticas, folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas
sudoríparas.
TIPOS DE
CICATRIZACIÓN
Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica,
incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión
inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una
cicatrización por primera intención o primaria. El resultado es la
curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización
rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamente aceptable.
Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de sustancia
que impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se puede
suturar. En este caso la cicatrización se produce a partir de tejido de
granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que
rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrización lenta,
irregular, más extensa e inelástica.
Cicatrización por tercera intención. Algunos autores denominan
cicatrización por tercera intención a los casos en que la herida no se
sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece
tejido de granulación o se sutura por primera intención y
posteriormente, por dehiscencia o infección hay que esperar a que
granule...
Factores que modifican la cicatrización
En
el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y
locales, positivas y negativas. En un extremo está la herida limpia y
delimitada, en un sujeto joven y en un asiento anatómico bien irrigado
como es la cara. En otro está una herida sucia, irregular, en el pie de
un anciano diabético.
Factores
generales:
-
Nutrición.
Hiporpoteinemias severas: la cicatrización está retrasada por
entorpecimiento de la fase anabólica y por la presencia de edema.
-
Hipovitaminosis C. Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe
que en el escorbuto está retrasada la producción de colágeno y por
tanto la cicatrización, alteraciones que revierten con la
administración de vitamina C.
-
Hipovitaminosis A. Se cree que influye negativamente en la
cicatrización por la acción tròfica y protectora del epitelio de la
vitamina A. Los déficit de zinc, cobre e iòn ferroso también se sabe
que dificultan el proceso de cicatrización.
-
Cuando una
anemia intensa se asocia a vasoconstricción, hipovolemia y aumento
de la viscosidad de la sangre, situación que podemos encontrar en
heridos graves, se produce una disminución prolongada de la tensión
tisular de oxígeno, lo que influye negativamente en la curación de
las heridas.
-
Edad. El
tiempo de cicatrización completa de una herida, está directamente
relacionado con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en
niños que en personas mayores.
-
Alteraciones
endocrinas. La obesidad contribuye a la aparición de dehiscencias
por aumento de tensión en las líneas de sutura. La diabetes
condiciona una serie de anomalías, como la acidosis tisular, la
tendencia a la infección y los trastornos vasculares, que dificultan
la duración de las heridas.
-
Fármacos:
ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la síntesis proteica
y la fibroplastia. También disminuyen los fenómenos inflamatorios
locales que intervienen en el proceso de cicatrización.
-
Citotóxicos.
Usados por vía general o tópica inhiben la proliferación de los
tejidos de alta capacidad mitòsica, como es el tejido de
granulación.
Factores
locales.
-
Aporte
sanguíneo. Cuanto mejor sea la vascularizaciòn de la zona herida,
mejor cicatrizará. En la cara las heridas curan más rápido que en
las extremidades inferiores. La hemostasia exagerada en la cura de
una herida, puede producir un compromiso en el aporte sanguíneo,
como ocurre si la sutura es excesivamente tensa o si hay una
compresión extrínseca exagerada (vendajes compresivos que encirculan
un miembro). La hipertensión venosa facilita el edema y dificulta la
cicatrización.
-
Distracción.
La presencia de colecciones hemàticas, serosas o cuerpos extraños,
impiden la coaptación de los bordes y facilitan la infección, por lo
que también retrasan la cicatrización.
-
Inervaciòn.
Se ha demostrado que la piel denervada cicatriza igual que la piel
inervada adecuadamente, sin embargo la alteración de las aferencias
nerviosas con la pérdida de los mecanismos de defensa incitados por
la sensación de dolor y facilita la aparición de complicaciones que
impiden la cicatrización.
-
Infección.
Las heridas infectadas no cicatrizan. Por el hecho de existir una
pérdida de continuidad tegumentaria, toda herida en un grado y en
otro está contaminada. Si no se toman las medidas oportunas
(desbridamiento, lavados, cierre de cavidades…) la infección es la
regla y la causa más importante de cicatrices retardadas y
defectuosas.
-
Agentes
corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden
dañar los tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización.
VALORACIÓN DEL
PACIENTE
Es
importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así
las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen
prioridad sobre el cuidado local de la herida.
-
Estado
general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del
nivel de conciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de
causas que obliguen a una actuación urgente, la valoración de la
herida, se hace en función de la clasificación general.
-
Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la
herida y pronóstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y
tratamiento.
-
Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en
zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en
zonas sujetas a movimiento o tensión o perpendiculares a las líneas
de tensión de la piel, condicionan peores resultados estéticos.
-
Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no
de sustancia ,lesiones asociadas.
-
Profilaxis
antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como
legales.
HERIDAS CON
ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIÓN POR
CLOSTRIDIUM TETANI
Heridas
propensas a tétanos
No
propensas
-
Tiempo
transcurrido: más de 6 horas o menos de 6 horas.
-
Configuración: estrellada, avulsión, lineal.
-
Profundidad:
más de 1 cm. menos de 1 cm.
-
Mecanismo de
lesión: por aplastamiento, arma de fuego, quemadura, congelación,
heridas punzantes
-
Sin signos de
inflamación
-
Sin tejidos
desvitalizados
-
Sin
contaminantes (tierra, saliva, heces, ...)
ADMINISTRACIÓN
DE VACUNA ANTITETÁNICA
Vacunación
completa
TRATAMIENTO DE
LA HERIDA
El
objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia,
prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y
recuperar la estética.
Material
necesario
(Valorar en cada caso):
-
Suero
Fisiológico
-
Povidona
yodada (Betadine), Clorhexidina diluida
-
Gasas y
guantes estériles
-
Paño
fenestrado estéril
-
Vendas o
apósitos
-
Jeringas (2,
5, 10 ml)
-
Agujas
subcutánea (SC) e intramuscular (IM)
-
Anestésicos:
Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su
efecto se manifiesta rápidamente y dura 45-90 minutos,ligeramente
vasoconstrictora. De elección en los casos en que el empleo de
vasoconstrictores asociados esté contraindicado(dedos, pene,
orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los
400 mg y 1’5-2’5 mg en niños.
-
Suturas no
reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)
-
Suturas
reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)
-
Pinzas con
dientes
-
Tijeras de
corte y disección
-
Bisturí nº 15
y mango nº 3
-
Mosquitos
curvos
-
Portaagujas
de tamaño mediano
Procedimiento
1. Valoración
y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la
sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o
tendones
2. Preparación
de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada
o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia,
hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado.
Se
debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril,
que debe evitar mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por
capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida.
3. Anestesia
local: Las heridas limpias se
anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias,
alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar
bloqueos de los troncos nerviosos en heridas
de manos, pies, labios y cara, inyectando1 ml de anestésico en ambas
caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de anestésico son
menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas.
4. Limpieza de
la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión
moderada directamente sobre la herida. En
heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y
jabones neutros o antisépticos.
5. Rasurado:
Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección,
se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas
6.
Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de
Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados
mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es
obligado en todas las heridas
contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas.
7. Hemostasia
de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura
del vaso sangrante.
8. Cierre de
la herida:
Cierre primario (primera intención):
-
Heridas
con mínima contaminación bacteriana
-
Con
hemorragia controlable
-
Sin tejido
necrótico en el interior de la herida
-
Heridas
no contaminadas con menos de 6 horas de evolución
-
Heridas
limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)
-
Heridas
sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución
(desbridamiento + antibiótico)
-
Cierre
secundario (segunda intención):
-
Mordeduras humanas o por animales
-
Heridas
por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas.
-
Heridas
contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas en cara
y cuero cabelludo)
-
Heridas
con signos de infección.
-
Cuando el
desbridamiento no es satisfactorio
-
Si hay
pérdida de sustancia que no permite el cierre directo
El cierre primario mediante sutura es la mejor solución estética y
funcional; en laceraciones pequeñas y existe poca tensión, se puede
utiliza en su lugar suturas cutáneas adhesivas (strips).
El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la
herida con la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice
correctamente. Si al aproximar los márgenes se observa cierta tensión,
se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o
bisturí.
Diagnósticos de Enfermería más frecuentes e importantes en el proceso:
Heridas y drenajes quirúrgicos. Interrelación NANDA-NOC-NIC
-
00004 riesgo de infección
-
00046 deterioro de la integridad cutánea
-
00044 deterioro de la integridad tisular
-
00132 dolor agudo
-
00029 disminución del gasto cardiaco
-
00152 riesgo de impotencia.
00004 Riesgo de infección.
-
Definición: aumento del riesgo de ser invadido por
microorganismos patógenos.
-
Factores de riesgo:
-
Traumatismo.
-
Destrucción tisular y aumento de la exposición
ambiental.
-
Alteración de las defensas primarias (rotura de
la piel, traumatismos de los tejidos, éxtasis de los líquidos
corporales).
-
Objetivo: Curación de la herida por primera intención.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de la herida.
-
Cuidados del sitio de incisión.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación: tópica.
-
Control intraoperatorio de infecciones.
-
Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
-
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
-
Inmovilización.
-
Manejo de la nutrición.
-
Manejo de líquidos y electrolitos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Sutura.
-
Vigilancia de la piel.
-
Objetivo: Curación de la herida por segunda intención.
-
Intervenciones:
-
Control de las infecciones.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados de las heridas.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación tópica.
-
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
-
Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
-
Estimulación eléctrica transcutanea (ENET)
-
Inmovilización.
-
Irrigación de heridas.
-
Manejo de líquidos y electrolitos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Terapia nutricional.
-
Vigilancia de la piel.
-
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
-
Cambio de posición.
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Estimulación cutánea.
-
Manejo de la hiperglucemia
-
Manejo de la nutrición.
-
Terapia de sanguijuelas
-
Objetivo: Estado infeccioso.
-
Intervenciones:
-
Control de infecciones.
-
Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
-
Protección contra las infecciones.
-
Administración de la medicación
-
Análisis de la situación sanitaria.
-
Análisis de laboratorio a pie de cama.
-
Control de enfermedades transmisibles.
-
Control intraoperatorio de infecciones.
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados del sitio de incisión.
-
Interpretación de datos de laboratorio.
-
Monitorización de los signos vitales.
-
Monitorización respiratoria.
-
Sondaje vesical.
-
Vigilancia de la piel.
-
Baño.
-
Cuidados del drenaje.
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Cuidados del catéter de drenaje de
ventriculostomía/lumbar.
-
Cuidados del catéter umbilical.
-
Cuidados del drenaje torácico.
-
Cuidados del paciente amputad
-
Manejo de la nutrición.
-
Tratamiento de la fiebre.
-
Objetivo: Estado inmune.
-
Intervenciones:
-
Manejo de la inmunización/vacunación.
-
Administración de medicación.
-
Educación paterna: niño.
-
Guías del sistema sanitario.
-
Identificación de riesgos.
-
Interpretación de datos de laboratorio.
-
Manejo de la alergia.
-
Protección contra las infecciones.
-
Cuidados del recién nacido.
00029 Disminución del gasto cardiaco.
-
Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es
inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
-
Características definitorias:
-
Alteración de la frecuencia o el ritmo cardiacos:
-
Alteración de la poscarga:
-
Piel fría y sudorosa.
-
Disnea.
-
Oliguria.
-
Disminución de los pulsos periféricos.
-
Disminución de la presión arterial.
-
Cambios de coloración de la piel.
-
Alteración del volumen de eyección:
-
Objetivo: Efectividad de la bomba cardiaca.
-
Intervenciones:
-
Cuidados cardiacos agudos.
-
Manejo del shock: cardiaco.
-
Regulación hemodinámica.
-
Administración de medicación.
-
Manejo ácido-base.
-
Manejo de electrolitos.
-
Manejo de líquidos.
-
Manejo del código de urgencias.
-
Monitorización ácido-base.
-
Monitorización de electrolitos
-
Monitorización de los signos vitales.
-
Monitorización hemodinámica invasiva.
-
Precauciones cardiacas.
-
Administración de productos sanguineos.
-
Disminución de la hemorragia.
-
Manejo de la disritmia
-
Manejo del shock.
-
Monitorización de líquidos.
-
Prevención del shock.
-
Protección de los derechos del paciente.
-
Resucitación.
-
Resucitación: fetal.
-
Resucitación: neonato.
-
Terapia intravenosa.
-
Objetivo: Estado circulatorio.
-
Intervenciones:
-
Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda
mecánico.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
-
Manejo del shock: cardiaco.
-
Control de hemorragias.
-
Disminución de hemorragias: herida.
-
Interpretación de datos de laboratorio
-
Manejo de la hipovolemia
-
Manejo del shock.
-
Monitorización de líquidos.
-
Precauciones con hemorragias.
-
Prevención del shock.
-
Regulación hemodinámica.
-
Administración de productos sanguíneos
-
Análisis de laboratorio a pie de cama.
-
Autotransfusión.
-
Manejo del shock: vasogénico.
-
Manejo del shock: volumen.
-
Monitorización hemodinámica invasiva.
-
Precauciones circulatorias
-
Precauciones con los torniquetes neumáticos.
-
Punción intravenosa.
-
Reposición de líquidos.
-
Terapia intravenosa.
-
Objetivo: Estado de los signos vitales.
-
Intervenciones:
-
Monitorización de los signos vitales.
-
Regulación hemodinámica.
-
Administración de medicación.
-
Control de hemorragias.
-
Cuidados cardiacos.
-
Disminución de la ansiedad.
-
Manejo ácido-base.
-
Manejo de electrolitos.
-
Manejo de la disritmia.
-
Manejo de la hipovolemia.
-
Manejo de la medicación.
-
Manejo de líquidos.
-
Manejo del shock.
-
Prevención del shock.
-
Terapia intravenosa.
-
Administración de productos sanguíneos
-
Cuidados en la emergencia.
-
Cuidados postanestesia
-
Reposición de líquidos.
-
Resucitación
-
Vigilancia.
-
Objetivo: Perfusión tisular: órganos abdominales.
-
Intervenciones:
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
-
Manejo del shock: cardiaco.
-
Terapia intravenosa.
-
Análisis de laboratorio a pie de cama:
-
Control de hemorragia.
-
Disminución de la hemorragia.
-
Interpretación de datos de laboratorio.
-
Manejo ácido-base.
-
Manejo de electrolitos.
-
Manejo de la hipovolemia.
-
Manejo de líquidos.
-
Manejo del shock.
-
Monitorización ácido-base.
-
Monitorización de electrolitos.
-
Monitorización de los signos vitales.
-
Precauciones con las hemorragias.
-
Prevención del shock.
-
Vigilancia.
-
Administración de productos sanguíneos.
-
Autotransfusión.
-
Cuidados en la emergencia.
-
Punción intravenosa.
-
Reposición de líquidos.
-
Terapia intravenosa.
-
Objetivo: Perfusión tisular: periférica.
-
Intervenciones:
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
-
Cuidados del embolismo: periférico.
-
Administración de productos sanguíneos.
-
Cuidados cardiacos agudos.
-
Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda
mecánico
-
Disminución de la hemorragia
-
Manejo de la hipovolemia.
-
Manejo de líquidos.
-
Manejo del shock: cardiaco.
-
Precauciones circulatorias
-
Precauciones con hemorragias.
-
Precauciones con los torniquetes neumáticos.
-
Prevención del shock.
-
Regulación hemodinámica.
-
Autotransfusión.
-
Punción intravenosa.
-
Reposición de líquidos.
-
Resucitación.
-
Resucitación: fetal.
-
Resucitación: neonato.
-
Terapia intravenosa.
00044 Deterioro de la integridad tisular.
-
Definición: lesión de las membranas mucosa o corneal,
integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
-
Características definitorias:
-
Objetivo: Curación de la herida: por primera intención.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados del sitio de incisión.
-
Administración de medicación.
-
Control de infecciones: intraoperatorio.
-
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
-
Inmovilización.
-
Manejo de la nutrición.
-
Manejo de líquidos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Sutura.
-
Objetivo: Curación de la herida: por segunda intención.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de las heridas.
-
Administración de medicación.
-
Control de infecciones.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).
-
Inmovilización.
-
Irrigación de heridas.
-
Manejo de la nutrición.
-
Manejo de líquidos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
-
Baño.
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Estimulación cutánea
-
Manejo de la nutrición.
-
Terapia de sanguijuelas.
-
Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
-
Intervenciones:
-
Cuidaos de las heridas.
-
Cuidados de los ojos.
-
Mantenimiento de la salud bucal.
-
Prevención de las úlceras por presión.
-
Administración de medicación: oftálmica.
-
Administración de medicación: ótica.
-
Administración de medicación: rectal.
-
Administración de medicación: vaginal.
-
Control de hemorragias.
-
Disminución de la hemorragia: nasal.
-
Manejo de la nutrición.
-
Manejo de la quimioterapia.
-
Manejo de la radioterapia.
-
Manejo de presiones.
-
Masaje simple.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Administración de productos sanguineos.
-
Baño.
-
Cuidados de la incontinencia urinaria.
-
Cuidados de la incontinencia urinaria: enuresis.
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Cuidados del paciente amputado.
-
Manejo de la alergia.
-
Manejo de la diarrea.
-
Manejo de la medicación.
-
Manejo de líquidos.
-
Monitorización de líquidos.
-
Monitorización de los signos vitales.
00046 Deterioro de la integridad cutánea.
-
Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
-
Características definitorias:
-
Objetivo: Curación de la herida: por primera intención.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados del sitio de incisión.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación: tópica.
-
Control de infecciones: intraoperatorio.
-
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
-
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
-
Disminución de la hemorragia: heridas.
-
Inmovilización.
-
Manejo de la nutrición.
-
Manejo de líquidos/electrolitos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Sutura.
-
Terapia nutricional.
-
Vigilancia de la piel.
-
Baño.
-
Cuidados del paciente encamado.
-
Objetivo: Curación de la herida: por segunda intención.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación: tópica.
-
Control de infecciones.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
-
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
-
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).
-
Inmovilización.
-
Irrigación de heridas.
-
Manejo de líquidos.
-
Precauciones circulatorias.
-
Protección contra las infecciones.
-
Terapia nutricional.
-
Vigilancia de la piel.
-
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
-
Baño.
-
Cambio de posición.
-
Estimulación cutánea.
-
Manejo de la hiperglucemia.
-
Manejo de la nutrición.
-
Terapia de sanguijuelas.
-
Objetivo: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
-
Intervenciones:
-
Cuidados de las úlceras por presión.
-
Manejo de presiones.
-
Vigilancia de la piel.
-
Administración de la medicación: tópica.
-
Baño.
-
Cambio de posición.
-
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
-
Cuidados de la incontinencia urinaria.
-
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
-
Cuidados de las heridas.
-
Cuidados de los pies.
-
Cuidados del paciente encamado.
-
Estimulación cutánea.
-
Manejo de la medicación.
-
Manejo de la radioterapia.
-
Manejo nutricional.
-
Precauciones circulatorias.
-
Prevención de las úlceras por presión.
-
Protección contra las infecciones.
-
Cuidados de la ostomía.
-
Cuidados de tracción/inmovilización.
-
Cuidados del paciente amputado.
-
Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.
-
Cuidados del sitio de incisión.
-
Cuidados perineales.
-
Irrigación de heridas.
-
Manejo de la diarrea.
-
Manejo de líquidos/ electrolitos.
-
Masaje simple.
00125 Dolor agudo.
-
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en
tales términos (internacional Association for the study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
-
Características definitorias:
-
Informe verbal o codificado.
-
Observación de evidencias.
-
Posición antiálgica.
-
Gestos de protección.
-
Conducta de defensa.
-
Máscara facial.
-
Trastornos del sueño.
-
Estrechamiento del foco de atención (alteración
de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos de
pensamiento, reducción de la interacción con las personas y el
entorno).
-
Conductas de distracción (caminar de un lado a
otro, búsquedas de otras personas o actividades, actividades
repetitivas).
-
Alteración del tono muscular (de laxitud a
rigidez).
-
Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la
presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar).
-
Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto,
vigilancia, irritabilidad, suspiros).
-
Cambios en el apetito y en la ingesta.
-
Factores relacionados:
-
Objetivo: Control del dolor.
-
Intervenciones:
-
Objetivo: Dolor: efectos nocivos.
-
Intervenciones:
-
Administración de analgésicos.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación: intramuscular.
-
Administración de medicación: intravenosa.
-
Administración de medicación: oral.
-
Fomentar el sueño.
-
Manejo de la medicación.
-
Manejo del dolor.
-
Terapia de relajación simple.
-
Acupresión.
-
Aplicación de calor o frío.
-
Apoyo emocional.
-
Biorretroalimentación.
-
Contacto terapéutico.
-
Disminución de la ansiedad.
-
Distracción.
-
Estimulación cutánea.
-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).
-
Hipnosis.
-
Imaginación simple dirigida.
-
Manejo ambiental.
-
Manejo de energía.
-
Masaje simple.
-
Relajación muscular progresiva.
-
Terapia musical.
-
Objetivo: Nivel de comodidad.
-
Intervenciones:
-
Manejo de la medicación.
-
Manejo del dolor.
-
Acupresión.
-
Administración de analgésicos.
-
Administración de medicación.
-
Administración de medicación:
intramuscular.
-
Administración de medicación: intravenosa.
-
Administración de medicación: oral.
-
Apoyo emocional.
-
Biorretroalimentación.
-
Cambio de posición.
-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).
-
Humor.
-
Imaginación simple dirigida.
-
Manejo ambiental: confort.
-
Masaje simple.
-
Presencia.
-
Sedación consciente.
-
Terapia de relajación simple.
-
Administración de analgésicos: intraespinal.
-
Aplicación de calor o frío.
-
Baño.
-
Contacto terapéutico.
-
Cuidados en la agonía.
-
Dar esperanza.
-
Disminución de la ansiedad.
-
Distracción.
-
Estimulación cutánea.
-
Fomentar el sueño.
-
Hipnosis.
-
Inmovilización.
-
Oxigenoterapia.
-
Potenciación de la seguridad.
-
Relajación muscular progresiva.
-
Supresión de la lactancia.
-
Técnica de relajación.
-
Terapia asistida con animales.
-
Terapia musical.
-
Objetivo: Nivel del dolor.
-
Intervenciones:
-
Administración de analgésicos.
-
Manejo del dolor.
-
Sedación consciente.
-
Acupresión.
-
Administración de analgésicos: intraespinal.
-
Administración de anestesia.
-
Administración de medicación: intramuscular.
-
Administración de medicación: intravenosa.
-
Administración de medicación: oral.
-
Aplicación de calor o frío.
-
Cambio de posición.
-
Estimulación cutánea.
-
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (ENET).
-
Imaginación simple dirigida.
-
Inmovilización.
-
Manejo ambiental: confort.
-
Manejo de la medicación.
-
Vigilancia.
-
Biorretroalimentación.
-
Contacto terapéutico.
-
Distracción.
-
Hipnosis.
-
Masaje simple.
-
Monitorización de los signos vitales.
-
Presencia.
-
Relajación muscular progresiva.
-
Terapia de relajación simple.
-
Terapia
musical.
Bibliografia
-
Gobierno de
Chile. MINSAL. Serie – Guías – Clínicas. Manejo y Tratamiento de las
heridas
y úlceras. Curación y arrastre mecánico. Marzo 2000
-
ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS.
Jaime A. Ballestero Jiménez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara.
Puertollano, Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano.
-
Tratado de patología y clínica quirúrgicas. Duran Sacristán –
Arzelus Imaz. Ed. McGraw-Hill
-
Heridas cutáneas. Galvan Casas. Guia Knoll Made
-
Guía de urgencias pediátricas. Pascue Grossman. Lippincot Company.
Ed. Labor
-
Manual clínico de fundamentos de enfermería.
Koziel Erb Blais Willkinson. McGraw-Hill
-
Manual de cirugía menor. Domínguez Romero. Ed. Aran
-
Diagnósticos
de enfermería, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA-NOC-NIC.
Jonson Bulechek McCloskey. Ad. Harcourt Mosby.
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