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Capitulo 16: Cuidados de pacientes pediátricos prequirúrgicos Si deseas comprar el DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales Autores:
Resumen: El preoperatorio es la primera etapa del proceso quirúrgico, es una etapa que varia mucho en el tiempo dependiendo de la urgencia con la que se determine practicar el acto quirúrgico, en muchas ocasiones va desde unos minutos hasta alguna horas si se trata de una intervención urgente y desde 1 semana a varios meses si se trata de una intervención programada. Este periodo es en el que se realizan pruebas para minimizar el riesgo del acto quirúrgico. De todos es sabido que el acto quirúrgico es un momento crítico para el paciente en el cual se suplen constantes vitales, como es la respiración, que se suple por ventiladores que mezclan gases para continuar la anestesia que en su gran mayoría se realizan por vía inhalatoria. Básicamente consiste en hacer una pruebas que son evaluadas por el equipo de anestesia. Cuidados de pacientes pediátricos prequirúrgicos Introducción Toda intervención quirúrgica es una situación crítica que expone a los niños a estrés físico y emocional. Las propuestas de este Consenso tienen como objetivo disminuir los riesgos perioperatorios. Están dirigidas a todo el equipo de salud involucrado desde la indicación de la intervención hasta la recuperación en el posquirúrgico mediato, ya sea que la realicen en forma habitual u ocasional. Evaluación y preparación quirúrgica ¿Qué es? Es aquella que se realiza previamente a una intervención quirúrgica programada. ¿Para qué es? Para optimizar la situación del paciente y de su familia ante el evento quirúrgico, tomando las medidas necesarias para ello. Para favorecer una mejor recuperación en el posquirúrgico y disminuir las posibilidades de complicaciones. Para permitir que muchas cirugías se realicen en forma ambulatoria (por hospital de día) con los beneficios que esto significa para el niño, su familia y la institución. ¿Cómo se logra? Con una adecuada anamnesis (que incluye la situación emocional del niño y su familia), un examen físico y un pedido de exámenes complementarios dirigidos a tomar las medidas que puedan tener implicancia en el acto quirúrgico, en la anestesia y en los cuidados posquirúrgicos. Proponemos un modelo de Historia Clínica (HC) que, una vez adoptada y familiarizados con su contenido, resultará un instrumento sumamente útil para realizar la evaluación prequirúrgica y la consiguiente preparación. ¿Quién la realiza? Idealmente debe ser una tarea integrada de todos los profesionales involucrados, con la coordinación del pediatra de cabecera o de quien asuma dicha función. Tradicionalmente ha sido, y sigue siendo, área del anestesiólogo. Sin embargo, la evaluación clínica preanestésica realizada por el pediatra (aspecto en el que ha creído y se ha entrenado y tiene que seguir haciéndolo) es de enorme importancia para el niño y para el equipo médico y complementa la que realiza el anestesiólogo posteriormente. Es obvio que el cirujano pediatra tiene un papel fundamental en esta tarea. ¿Cuándo? Idealmente, de 10 a 15 días antes de la cirugía para tener margen de cumplir las indicaciones dadas y tomar los recaudos necesarios. Drogas anestésicas Las acciones farmacológicas de las drogas anestésicas son de gran magnitud. Durante la anestesia general se producen importantes efectos sobre la fisiología del sistema nervioso central (SNC), del sistema endocrino, del aparato cardiovascular y del respiratorio, fundamentalmente. Esto no significa que un paciente que no esté sano no pueda operarse; en este caso deberá adecuarse la técnica anestésica a la patología que presenta para que ingrese al quirófano y atraviese la cirugía en las mejores condiciones posibles. Exámenes complementarios Se ha acordado que deben pedirse los siguientes estudios mínimos en todos los casos:
Otros estudios dependerán de la patología, de los antecedentes y hallazgos del examen físico y de los resultados de los estudios mínimos antes mencionados y de la cirugía a realizar. Cadena de Transmisión de confianza En todo acto médico es fundamental el establecimiento de un vínculo médico-paciente-familia que permita el diálogo en un clima de confianza y contención. Cuando es el pediatra de cabecera el que deriva el niño al cirujano, existe una situación ventajosa. La confianza que la familia tiene en el pediatra, producto del conocimiento mutuo a lo largo del seguimiento del niño, es transferida al cirujano con esta derivación. Cuando el cirujano logra establecer un vínculo sólido y confiable, el paciente y su familia confían en que su accionar va a solucionar su problema. El rol del anestesiólogo en esta cadena de confianza es difícil. La entrevista con él implica enfrentarse con riesgos, ideas, miedos mayores que los que implica el acto quirúrgico en si. Es en la entrevista preanestésica donde se manifiestan fantasías acerca de la posibilidad de secuelasfísico-psíquicas (temporales o permanentes), el miedo a despertar en medio de la cirugía con el sufrimiento que esto implicaría, y el “miedo a no despertar” y “tránsito a la muerte” a veces no mencionado pero siempre presente. La función del pediatra o del cirujano es transmitir al paciente su confianza en el anestesiólogo para que sea reconocido y valorado también como un aliado. Evaluación psicológica Es aconsejable que el niño y su familia tengan una evaluación psicológica. Tranquiliza al paciente saber que se realiza por rutina y que el objetivo es que atraviesen la cirugía en óptimas condiciones emocionales. La derivación psicológica no se impone sino que se propone, salvo en caso de enfermedad mental o situaciones de riesgo en las que se torna imprescindible. Es importante sostener también aquí la cadena de transmisión de Confianza mencionada anteriormente. Información El equipo de salud debe ofrecer toda la información necesaria al niño y a sus padres, con el objetivo de esclarecer todas las dudas, temores, ansiedades y angustias que surgen ante una operación. No olvidemos que el niño tiene derecho a ser informado y, en la medida que disponga de la información que necesite y pueda expresar sus propias dudas y temores, tendrá también la posibilidad de contar con mayores recursos para afrontar la cirugía. Consentimiento informado La síntesis de la información quedará consignada en el consentimiento informado que no es un mero trámite. Es ¡a expresión de la comunicación entre el Cirujano y el paciente-familia y una documentación sólida de resorte legal. Patologías crónicas y complejas Requerirán la evaluación de los diferentes especialistas implicados. Las decisiones para determinar el tipo de intervención y el momento oportuno serán tomadas por el equipo tratante en su totalidad, evaluando riesgos vs. beneficios en cada caso. Cirugías de urgencia Siempre implican un riesgo quirúrgico aumentado. Cuando la situación del paciente es de extrema gravedad, se impone la actuación inmediata sin pérdida de tiempo que pueda comprometer la vida del paciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos, con un adecuado interrogatorio y examen físico orientados, se puede obtener suficiente información en el prequirúrgico inmediato mientras se prepara al paciente para su ingreso al quirófano.
Fundamentos Se brinda aquí la justificación del registro de los datos de la historia clínica, manteniéndose el mismo orden. Procedimiento quirúrgico propuesto Es necesario conocer:
Con todos estos datos se podrá realizar una adecuada evaluación y preparación prequirúrgica.
Consentimiento informado Todo tratamiento quirúrgico requiere un consentimiento, en principio por escrito, que servirá como medio de prueba. No debería ser un mero trámite que consista en la suscripción de un formulario preimpreso. El hecho de que el formulario esté firmado no implica que exista consentimiento. SI formulario no es el consentimiento mismo. El menor, por su condición de tal, está sometido a una representación legal: por lo tanto, la prestación del consentimiento para el acto médico requerirá a esos representantes. Debe ser entregado a los padres (o responsables) del paciente. Esta entrega debe ser previa al día de la intervención quirúrgica. Desde el punto de vista legal, la documentación del consentimiento puede ser clave en la defensa del médico. Por ello es necesario contar Con una documentación sólida y con un método pautado para dar la información y obtener el consentimiento. Qué debe informarse:
Dar la explicación según las características de la familia, adaptada a la posibilidad de comprensión de ella, de manera tal que el consentimiento brindado pueda ser considerado participativo e inteligente. Se trata de hacer comprender que se elige un mal menor (intervención quirúrgica con sus riesgos) para evitar uno mayor (agravamiento de la salud, discapacidad, la muerte misma). La urgencia es una excepción: la emergencia desplaza al consentimiento informado dándose preeminencia al valor vida sobre el valor libertad, pues sin vida no existiría la libertad. Se considera que existe urgencia cuando el tiempo que implicara el proceso ‘consentimiento informado” se volviera en contra de los intereses del paciente de manera inmediata. Se deberá requerir autorización judicial:
Recordar
Enfermedad de base Es importante conocer cuál es la enfermedad principal del paciente, dado que a veces no tiene ninguna relación con la patología que se va a operar, pero puede ser causa de descompensación (Ejemplo: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, metabolopatías, etc.).
El paciente con compromiso respiratorio La patología respiratoria puede dar lugar a complicaciones serias en un paciente bajo anestesia general o en el período posanestésico. Durante el acto anestésico los reflejos respiratorios se encuentran abolidos. La mayor parte de los agentes anestésicos inhalatorios producen irritación de las vías respiratorias y el uso de narcóticos y relajantes musculares deprime la respiración. Por consiguiente, se pueden producir ectasia de secreciones, broncoespasmo, atelectasias, etc. Por ello, para hacer del acto quirúrgico un procedimiento lo más seguro posible, se requiere que las vías respiratorias se encuentren libres. De no ser así, deberá ser conocida por el anestesiólogo la patología del paciente y el tratamiento que recibe, para así adecuar la técnica anestésica. Las infecciones respiratorias agudas altas (IRAA), bajas (IRAB) y el asma son procesos sumamente frecuentes en la infancia, por lo Cual hemos considerado incluirlos en estas recomendaciones. Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Las IRA se acompañan de Cambios en la función respiratoria que predisponen a los niños a laringoespasmo, hiperreactividad bronquial, atelectasia e hipoxemia. Estas alteraciones mencionadas aumentan de 5 a 10 veces las complicaciones perioperatorias, especialmente en aquéllos que requieren intubación endotraqueal en una anestesia general. La hiperreactividad bronquial secundaria a una IRA puede persistir hasta 6 semanas en individuos previamente sanos o en pacientes con enfermedad reactiva bronquial subyacente. Esto ha sido confirmado con estudios espirométricos. Sin embargo, hay consenso en la literatura que diferir por 4 a 6 semanas la cirugia no nos asegura la ausencia de complicaciones, pudiendo el niño reinfectarse durante la espera, demorando asi la resolución de su patología quirúrgica. Por eso se recomienda postergar la cirugía de 2 a 3 semanas luego del proceso agudo, aunque el paciente se presente clínicamente normal desde el punto de vista respiratorio. En pacientes con malformaciones craneofaciales (Ejemplo: fisura palatina, síndrome de Crouzon, síndrome de Apert, etc.), la presencia de secreciones es permanente; por lo tanto, se deben mejorar las condiciones clínicas, a los fines de que ingrese a la cirugía en la mejor situación. Asma Los niños que sufren asma presentan más complicaciones respiratorias que la población general (70% Vs. 3%) y son más propensos a presentar alergia medicamentosa, teniendo por esta causa más riesgo de morbimortalidad por el uso de anestésicos intravenosos. Para evaluar y preparar al paciente asmático se deberá conocer:
Factores precipitantes:
Exámenes complementarios:
Si el paciente se encuentra medicado diariamente con (ß2, se deberán suspender éstos 8 horas antes de la cirugía. De esta manera, las medidas preventivas dependerán de cada caso en particular. Una vez finalizada la evaluación, pondremos nuestros esfuerzos en mejorar las situaciones clínicas que pueden ser modificables.
Evaluación cardiovascular y ECG preanestésicos El objetivo de la evaluación clínico-electrocardiográfica previa a un procedimiento anestésico es:
Los elementos que ayudan en esta evaluación son:
El tiempo de validez del ECG se determinó en un año en niños sanos que no presentaran intercurrencias que pudieran afectar su sistema cardiovascular en ese período. Si el ECG fue efectuado en los primeros seis meses de vida, es aconsejable repetirlo. Es importante consignar que el electrocardiograma debe ser un complemento del examen cardiovascular, ya que hay cardiopatías que presentan electrocardiograma normal. De la misma forma que la presencia de ECG con variantes (bloqueo incompleto de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior, marcapaso errante, etc.) no significa necesariamente patología. En caso de presentar alteraciones en el examen cardiovascular o en el electrocardiograma, se aconseja completar la evaluación con eco-doppler o con los estudios que se requieran, de acuerdo a los hallazgos.
Infeccioso Contacto con enfermedades infectocontagiosas Se tendrá en cuenta el período de incubación de cada enfermedad. De acuerdo a la fecha del contacto, período de incubación y fecha quirúrgica, evitar que la fecha probable del periodo de invasión y estado de esa enfermedad coincida con la fecha quirúrgica o con el período posquirúrgico inmediato. Así evitaremos:
Padecimiento de infermedad infectocontagiosa Considerar la fecha en que ésta se produjo, el tratamiento recibido y la evolución. Así nos aseguraremos de que el niño no esté aún convaleciente para a fecha quirúrgica. El tiempo de recuperación es diferente para cada enfermedad. Es tarea del pediatra tener en cuenta cada caso en particular, considerando que en las enfermedades cuyo período de inmunodeficiencia es más prolongado (Ejemplo: varicela, mononucleosis infecciosa) convendrá esperar alrededor de un mes para la intervención quirúrgica. Vacunación antitetánica Ante una intervención quirúrgica es importante verificar que el niño esté adecuadamente inmunizado contra el tétanos. Si el paciente es menor de 2 meses y su madre ha sido correctamente vacunada durante el embarazo, no es necesario indicar ningún tipo de inmunización activa ni pasiva. Si por el contrario, la madre no ha sido inmunizada, se deberá indicar gammaglobulina antitetánica. En niños entre 2 y 6 meses de vida se debe completar el esquema de vacunación antitetánica. Teniendo en cuenta que ya con dos dosis de vacuna el paciente alcanza un adecuado nivel de anticuerpos. En los niños mayores se debe comprobar que hayan sido revacunados adecuadamente. De lo contrario, indicar una dosis de vacuna antitetánica, reservando la administración de gammaglobulina antitetánica sólo en aquellos casos de urgencia en los que se necesita una protección inmediata. Gammaglobulina AT: 5 UL/kg lM (hasta 250 UI).
Medicación Es importante dejar constancia en la historia clínica de toda la medicación que el paciente recibe o recibió recientemente. A veces orienta indirectamente a la presencia de una intercurrencia o de una enfermedad concomitante. Después de valorar si la medicación es necesaria, el concepto general es el de no suspenderla por la cirugía. Se recibirá respetando las horas de ayuno. En caso de ser necesaria su administración hasta último momento, puede darse con un sorbo de líquido claro hasta 90-60 minutos previos a la inducción anestésica. Ante medicaciones muy específicas será necesario consultar previamente con el anestesiólogo o con el equipo tratante. Consideraciones particulares Aminoglucósidos: pueden producir bloqueo neuromuscular asociado a anestésicos o relajantes musculares. Suspender 6-8 hs previas a la intervención. En caso de ser necesario su uso, consultar previamente con el anestesiólogo. Anticonvulsivantes: aclarar en la historia clínica la causa por la cual los recibe, el tipo y la dosis. Si hay que suspender la vía oral por período prolongado reemplazar por otro por vía endovenosa. Antihipertensivos: no se suspenden; se podría desencadenar una crisis hipertensiva. Antihistamínicos: no se deben dar para secar secreciones, ya que enmascaran síntomas y podría haber un efecto rebote con obstrucción de la via aérea y riesgo de atelectasias. Betabloqueantes: (propranolol, atenolol) no se suspenden. En caso de cirugía cardiovascular, consultar previamente con el equipo tratante. Broncodilatadores: Aminofilina: ante una cirugía, evitar su uso endovenoso por alto riesgo de arritmias en asociación a anestésicos. Teofilina: suspender 8 hs antes de la cirugía. Beta-2-adrenérgicos: (salbutamol, fenoterol, etc.) suspender 8 hs antes de la cirugia. Cloruro de potasio: no se suspende, requiere control de ionograma prequirúrgico.
Corticoides: la
administración exógena de corticoides inhibe el eje
hipotálamo-hipófisis- suprarrenal; en consecuencia, ante el estrés
quirúrgico, la respuesta a la suprarrenal es inadecuada.
Tratamiento suplementario: hidrocortisona a 60 mg/m2 de superficie corporal endovenosa; una dosis prequirúrgica una hora antes de la cirugia, otra dosis intraquirúrgica y otra posquirúrgica durante las primeras 24-48 hs (60 mgfm2/día) dividida cf 6-8 hs, pudiendo pasar a hidrocortisona oral cuando comience la tolerancia oral. Si el paciente recibe habitualmente corticoides, seguir luego con su dosis habitual. Digoxina: no se suspende. En caso de cirugía cardiovascular, consultar previamente con el equipo tratante. Efedrina o seudoefedrina: no indicada en pediatría. Si el paciente la estuviera recibiendo, suspenderla. Puede causar crisis de excitación y convulsiones por acción central. Furosemida: no se suspende; requiere control de ionograma prequirúrgico. Piridostigmina: (en miastenia gravis) dar hasta 3-4 hs antes de la cirugía con un sorbo de líquido claro (riesgo de crisis miasténica). Vancomicina: potencia la acción de los relajantes musculares no despolarizantes y favorece la liberación de histamina, potenciando algunos efectos de los agentes anestésicos generales (hipotensión, bradicardia, espasmo de la pequeña vía aérea). Se recomienda suspender su administración 8 hs antes. En caso de cirugía cardiovascular que requiera este antibiótico como profilaxis, consultar previamente con el equipo tratante o con el anestesiólogo. Drogas que se suspenden una o más semanas previas
AAS:
por su efecto antiagregante plaquetario debe ser
suspendida una semana antes de la cirugía. Es necesario explicar a los
padres que la aspirina es un fármaco y que su uso no es inocuo. Anticonceptivos orales: aumentan el riesgo de trombosis y de tromboembolismo, sobre todo si el posoperatorio requiere reposo prolongado. Ante una cirugía programada suspender 6 semanas antes y reemplazar por otro método anticonceptivo. La interrupción brusca por la cirugía puede desencadenar una metrorragia importante. Antidepresivos: si bien los antidepresivos triciclicos (imipramina, amitriptilina) y más aún los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAD: tranilcipromina, fenelzina) son poco usados en pediatria, su interacción con las drogas anestésicas y los morfinosímiles pueden desencadenar crisis hipertensivas, taquiarritmias e hiperpirexia. Por tal motivo deben ser suspendidos (gradualmente en por lo menos una semana) de 2 a 3 semanas antes de la cirugía programada. Si no es posible su suspensión por el cuadro del paciente, se impone la consulta con el anestesiólogo.
Psicoprofilasis quirúrgica “...Una manera de cuidar al paciente, su familia y al equipo médico...” La psicoprofilaxís quirúrgica es una técnica psicoterapéutica que se ocupa, dentro de un marco interdisciplinario, de preparar emocionalmente al niño y su familia, para afrontar una intervención quirúrgica con la menor cantidad de secuelas psicológicas y físicas posibles. Pensamos que la tarea abarca la información y contempla la contención y esclarecimiento de todos aquellos sentimientos y emociones que surgen ante una operación. Una intervención quirúrgica implica un desequilibrio biológico y psicológico que requiere que la persona vuelva a lograr su estabilidad. Las complicaciones posquirúrgicas emergen por varios factores, entre ellos:
Objetivos
Para servicios con posibilidades de interconsulta psicológica Indicaciones en las que la psicoprofilaxis quirúrgica es recomendable:
Para servicios sin posibilidades de interconsulta psicológica Las personas a cargo de informar al niño y su familia deberían capacitarse conociendo:
Profesionales que podrían hacerse cargo de dicha tarea previa capacitación: médico-cirujano, médico-pediatra, médico-anestesiólogo, enfermera pediátrica, asistentes sociales, maestros. Quien se haga cargo debe comunicarse con el resto del equipo tratante. Técnicas posibles a utilizar para transmitir información en forma individual o grupal:
Es importante agrupar por edad (Ejemplo: preescolares, escolares y adolescentes) y por patología (Ejemplo: patología cardíaca, patologías meno res). Estado emocional del niño ante la operación
La estabilidad externa debe ser reforzada para compensar la vivencia desestructurante. Existe el temor inconsciente a que el cuerpo se desarme. Adolescencia Es, por definición, una crisis evolutiva con gran compromiso del esquema corporal. Hay riesgos de posquirúrgicos complicados. Existe:
Temores ante una operación En niños menores:
En niños mayores: Se agregan a los temores anteriores:
De los padres:
La importancia de la información “El niño tiene derecho a ser informado en función de su edad, de su desarrollo mental y estado afectivo, de los diagnósticos y de las prácticas terapéuticas a que se lo somete” (Cada Europea de los Niños Hospitalizados, creada por el Parlamento Europeo en 1986). El informar, además de ser un derecho del niño, cumple con los siguientes objetivos:
En el niño, al igual que en sus padres, el impacto de la información puede producir inquietud, expresiones francas de angustia, agresividad. Algunos padres prefieren no informar a sus hijos sin saber que un niño que va sin información a su cirugía, o con una información minimizada, tiene riesgo de severas alteraciones emocionales posquirúrgicas. La mayoría de los padres quiere informar pero no sabe cómo hacerlo, temiendo producirle daño a su hijo. A veces, el mismo estado de angustia de los padres los paraliza, no permitiendo una comunicación fluida; de ahí que la ayuda profesional permite que la información circule, se destrabe y se puedan expresar los afectos. Si esto ocurre desde el momento de la información hasta el momento de la internación, el niño puede pasar momentos de ansiedad y momentos de calma. Los padres responden con alivio y adecuada disposición al tener una adecuada información e indicaciones claras de lo que se espera que hagan. Indicaciones para dar información a los padres
Indicaciones para dar información a los niños
Estado psicosocial y emocional Antecedentes psicosociales significativos: a. Situaciones de crisis agudas:
b. Situaciones estresantes crónicas:
Alteraciones emociona/es significativas:
Indagar acerca del estado psicosocial y emocional del niño y su familia nos permite:
Cirugía de urgencia Las cirugías de urgencia incluyen la necesidad del niño y su familia de una información básica de lo que sucede y va a suceder cuando despierte. Se espera que no todo pueda ser comprendido ni pensado por el paciente, por lo que cabe esperar un estrés posquirúrgico. Se observa en los niños la necesidad de contar el hecho traumático reiteradas veces o de solicitar su relato una y otra vez. Es necesario incluir lo pasado en la historia del paciente y ayudarlo a discriminar que ya pasó lo que lo llevó a la urgencia y que en ese momento se busca la forma de ayudarlo. Si los padres están bajo los efectos de shock o exageradamente asustados y no pueden cumplir con su rol parental, deben ser asistidos y, mientras tanto, otro familiar o miembro del hospital debe reemplazarlos. Entrevista psicológica posquirúrgica De ser posible, es recomendable una entrevista psicológica posquirúrgica, para evaluarel grado de trastorno emocional que ha provocado el acto quirúrgico. Aun siendo una operación menor, la fantasía del daño corporal puede ser importante.
Examen Físico Tensión arterial El dolor aumenta la tensión arterial (TA). Un registro previo de los valores normales en la consulta prequirúrgica ayuda a la evaluación del dolor posquirúrgico, sobre todo en los niños pequeños que no saben expresarlo. Si tiene hipertensión arterial hay que normalizarla antes del acto quirúrgico para disminuir los riesgos anestésicos. Malformaciones cervicofaciales Importan especialmente aquellas que dificulten la intubación (Ejemplo: limitación de la apertura bucal, cuello corto o rígido, tumoraciones, etc.). Determinar anticipadamente si es necesaria la presencia del endoscopista en el quirófano. Malformaciones torácicas Pueden implicar dificultad o incapacidad ventilatoria. Valorar la necesidad de estudio funcional respiratorio o requerimiento de ARM posquirúrgica. Malformaciones abdominales Considerar si la cirugía correctora va a determinar un cambio en el patrón respiratorio que pueda causar insuficiencia respiratoria, atelectasias, etc. (Ejemplo: onfalocele, hernia diafrag-mática) que implique un cuidado especial en el posquirúrgico. Boca Piezas dentarias móviles o grandes caries que puedan producir desprendimientos (totales o parciales) durante la intubación con el consiguiente taponamiento del tubo.
Exámenes complementarios Hemoglobina Todo paciente a quien se le va a realizar una cirugía debe tener un dosaje de hemoglobina previo, cuya validez máxima es de un mes. El criterio clásico de Hb 10 g % (Hto 30%) ha sido superado. Se podrán admitir valores inferiores previa discusión dentro del equipo tratante. El nivel de Hb está en relación directa con la capacidad de transportar °2 a los tejidos. La anestesia y la cirugía (más aún si ésta es sangrante) tienen riesgo potencial de causar hipoxia tisular. El grado de anemia y la cantidad de sangrado son directamente proporcionales al riesgo de morbimortalidad perioperatoria. Por lo tanto, si un paciente tiene anemia, se debe estudiar la causa, tratarla y posponer la cirugía para cuando el nivel de Hb se haya normalizado. La causa más frecuente de anemia en pediatría es la nutricional ferropénica (sobre todo de 6 meses a 2 años yen adolescentes), de fácil diagnóstico por antecedentes, frotis y respuesta terapéutica. Su recuperación con hierro elemental a 3 mgI kg/día (en forma de sulfato ferroso, lejos de la leche y con dieta adecuada) es aproximadamente a un ritmo de ascenso de Hb de 0,2 g % por día. Se aconseja notransfundir al paciente con cirugia programada para elevar su nivel de hemoglobina. Se debe tener en cuenta el riesgo de infecciones asociadas a transfusiones (HIV; virus hepatitis B, C; etc.) a pesar de que, por los estudios, la sangre a transfundir sea serológicamente negativa. Además, la transfusión retrasa el estudio de la anemia por aproximadamente tres meses. Se recomienda proponer programas de uso de sangre autóloga de acuerdo a los requerimientos y características de cada paciente. Los programas disponibles son:
Consideraciones especiales merecen ciertas patologías que casi siempre presentan anemia, como por ejemplo: insuficiencia renal crónica y oncológicas, en las cuales las conductas deben tomarse en forma interdisciplinaria por el equipo tratante. En el niño que cursa el período de anemia fisiológica (2-3 meses en nacidos de término y 1-2 meses en pretérminos) habrá que considerar el tipo de cirugía, la urgencia, el riesgo vs. beneficio de posponerla para admitir el valor mínimo de hemoglobina. Los pacientes con anemia de etiología conocida (hemoglobinopatías, enzimopatias, membranopatías, etc.) deben tener evaluación hematológica previa. Agrupamiento ABO y Rho Solicitar agrupamiento ABO y Rho en todos los pacientes que lo requieran, con por lo menos 72 hs de anticipación y verificación de que la existencia de sangre pueda cubrir las necesidades del paciente. Coagulograma mínimo Recuento de plaquetas Valor mínimo de seguridad 150.000/mm3. Si esté alterado, realizar interconsulta con el servicio de hematología antes de la cirugía. Tiempo de protrombina (Quick) Investiga la vía extrínseca. VN en > 6 meses: 70-120%. Validez toda la vida, excepto que presente patología que implique cambios (ejemplo: hepatopatía, sepsis, síndrome de malabsorción, etc.). El valor 60% es hemostático: o sea que no existe riesgo de sangrado, a menos que presente otro factor de riesgo, ejemplo: trombocitopenía. Si con 60%, y no existiendo otro factor de riesgo, se administra vitamina K (dosis terapéutica: 5-10 mg IM), no será necesario repetir la determinación. KPTT Investíga la vía intrínseca. VN: varia según técnica de laboratorio que se deberá averiguar particularmente (en general 35-50 segundos). Validez toda la vida, excepto que presente patologia que implique cambios (ejemplo: coagulopatía, discrasias sanguíneas, etc.). Si está prolongado, realizar interconsulta con el servicio de hematología. Si estos estudios son normales no es necesario ampliarlos: si son patológicos, se realizará interconsulta con el servicio de hematología y se determinará la necesidad de completar el estudio de hemostasia. Se podrá exceptuar el coagulograma minimo al paciente que después de un interrogatorio minucioso, orientado, amplio y en manos de profesional experimentado, no reúna antecedentes personales ni familiares de trastornos hemorragiparos y que no pertenezca a ninguna de las siguientes situaciones:
Rx de Tórax Sólo se debe pedir cuando, por antecedentes o por datos positivos del examen físico, se espere de ella algún resultado que modifique las conductas de preparación prequirúrgicas o cuidados posquirúrgicos. No se hace de rutina porque no arroja datos significativos para modificar la conducta anestesicoquirúrgica.
Ayuno El ayuno en el niño que va a ser sometido a una anestesia es uno de los problemas más acuciantes en el preoperatorio, ya que es importante en la prevención de la neumonía por broncoaspiración del contenido gástrico. Los nuevos esquemas de ayuno, resultantes de estudio serios, han demostrado que cantidades de líquido claro que no superen los 3 ml/kg, administrados 2 a 3 horas antes de la inducción anestésica aseguran un vaciado gástrico seguro. Se sostiene que los niños que toman líquidos claros (té, jugos de manzana o naranja sin pulpa, agua) 3 horas antes de la cirugía tienen menos ansiedad, menor volumen gástrico residual, con pocas variaciones de pH, de tal manera que se puede postular que los ayunos prolongados no mejoran la situación del vaciado gástrico y contribuyen a la aparición de efectos colaterales indeseables. En esta situación se puede producir irritabilidad, ansiedad, hipoglucemia y deshidratación. La utilización de drogas para facilitar la evacuación gástrica son resorte del anestesiólogo y a él debe recurrirse cuando se plantee la posibilidad de su uso. Guía para e/ayuno:
Consideraciones especia/es Se exceptúan de estos tiempos aquellos casos en que la evacuación gástrica esté prolongada (traumatizados, daño neurológico, medicación con opioides, obstrucción pilórica, etc.). Los lactantes amamantados pueden recibir el pecho hasta 3 horas antes de la cirugía y los alimentados con fórmula hasta 4 horas antes. La leche se considera un alimento sólido. Los líquidos claros son: agua con poca azúcar, té con poca azúcar, jugo de manzana sin residuo, jugo de naranja sin pulpa. Se deben excluir las gaseosas.
Baños prequirúrgicos Se realizan para disminuir la colonización de la piel y para evitar infecciones de las heridas quirúrgicas. Deben realizarse tres baños antes de la cirugía. Ejemplo: a la tarde y noches anteriores y a la mañana de la cirugía. Si es ambulatorio, 3 días previos consecutivos. Serán realizados con la técnica de ‘arrastre” (tipo ducha), teniendo especial cuidado en las zonas de los pliegues del cuello, retroauricular, axila, inguinales, interdigitales y cuero cabelludo. Se recomienda realizar el baño con yodopovidona jabonosa; de no ser posible, utilizar jabón blanco (menor costo, pero menor efecto antiséptico). En las cirugías cardiovasculares y en las neurocirugías se recomienda hacerlo con clorhexidina, dado que tiene mayor efecto sobre el estafilococo. Pediculosis: en caso de encontrar pediculosis en el cuero cabelludo, realizar tratamiento correspondiente y colocar doble gorro al ingresar al quirófano. Escabiosis: realizar tratamiento correspondiente y suspender la cirugía hasta su resolución.
Clasificación de la ASA La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ha sido usada desde hace mucho tiempo a nivel internacional. Evalúa el riesgo prequirúrgico desde el punto de vista de las características del paciente.
Control prequirúrgico inmediato Habiendo realizado la evaluación prequirúrgica previa, es conveniente realizar una rápida evaluación al momento de internarse para descartar alguna intercurrencia presentada entre la evaluación y el día deja internación que implique suspender la cirugía. La más frecuente es la IRAA (infección respiratoria aguda alta). También aquí se debe verificar el cumplimiento de las indicaciones efectuadas en la evaluación prequirúrgica. En este control es fundamental la intervención del anestesiólogo.
Bibliografía
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ISSN: 1885-7124
Este sitio se actualizó por última vez el 25/10/2012