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Capitulo 12:
Medidas de seguridad, protección y confort
Si deseas comprar el DVD del Tratado de
Enfermería en Cuidados Críticos y Neonatales
Autores:
Resumen:
En este capítulo abordamos los procedimientos de enfermería que podemos
realizar para maximizar la confortabilidad, que rodea al niño
críticamente enfermo, con medidas que facilitan la estabilización y que
disminuyen las complicaciones, creando ambientes de apoyo y limites
protectores, que favorecen al mismo tiempo su integridad física y
mental.
Hemos separado el capítulo en dos partes:
-
Medidas de
seguridad y protección del niño;
-
Medidas de
confort
Medidas de seguridad, protección y confort
1
- INTRODUCCIÓN
El
avance y desarrollo de los cuidados intensivos neonatales ha permitido
que sobrevivan niños muy inmaduros así como la mayoría de los recién
nacidos a término con patologías graves. A pesar de la mejoría de las
tasas de supervivencia, la incidencia de alteraciones sensitivas,
motoras, cognitivas y de conducta permanece significativamente alta.
El niño en cuidados críticos es extremadamente vulnerable a factores
medioambientales, como la luz, el ruido, las manipulaciones,
aspiraciones, etc., los cuales pueden alterar su estabilidad fisiológica
con consecuencias sobre su estado de salud.
Cuando el niño nace tiene que adaptarse a su nueva situación y para que
esa adaptación sea lo más natural posible tenemos que respetar el
derecho del niño al reposo, oscuridad, proximidad, liberación del dolor
y cuidado individualizado, con la implicación de los padres como
miembros activos del equipo.
2 – DEFINICIÓN
Conjunto de medidas que deben estar presentes durante la realización de
los cuidados y/o procedimientos de enfermería, para conseguir una
enfermería de cuidados críticos más humana y menos tecnicista.
3
– OBJETIVOS
-
Proteger
la integridad física y mental del niño en cuidados críticos.
-
Incrementar
medidas que promuevan la seguridad del niño.
-
Promover
el confort del niño en la Unidad.
-
Disminuir
las complicaciones a largo plazo de la prematuridad.
4
– MEDIDAS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN DEL NIÑO
4.1 – PROTECCIÓN DEL TEJIDO CUTÁNEO Y SEGURIDAD
La
piel del recién nacido tiene algunas diferencias con la del adulto y las
principales son:
-
La
falta de desarrollo del estrato córneo;
-
La
disminuición de la cohesión entre la dermis y la epidermis,
-
las
uniones intercelulares epidérmicas más débiles
-
El
pH neutro de la piel.
El pH de
la piel al nacimiento es de 6.34, durante los cuatro primeros dias
disminuye a 4.95, este manto ácido protege frente a microorganismos.
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la
piel de los prematuros es parecida a la del RN término, debido a un
incremento en el proceso de maduración de la epidermis.
La
conservación de la integridad de la piel es un aspecto fundamental en
los cuidados de enfermería de todos los pacientes, pero es de particular
importancia durante el período de transición neonatal.
La función
epidérmica más importante es la de barrera, proporcionada por el estrato
corneo.
En
el niño prematuro, la resistencia de la epidermis al trauma es limitada,
la epidermis fácilmente se separa de la dermis, dejando áreas expuestas
de dermis húmeda, a bacterias y infecciones nosocomiales.
4.1.1 – Baño
Las
consecuencias del baño de rutina incluyen la sequedad, la irritación, y
la desestabilización de signos vitales y temperatura. Algunos estudios
han observado cambios en la saturación de oxígeno, el color de la piel y
la conduta durante y después del baño. Hay que añadir que el frotamiento
de la piel es muy doloroso para el RN. El primer baño del RN debería ser
realizado después de que la temperatura se hubiera estabilizado. No es
necesario limpiar todo el vernix caseoso, ya que tiene, según algunos
autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva para
la piel, que favorece la cura de lesiones cutáneas.
En la
primera semana de vida lavar se recomienda con toques suaves y solamente
con agua destilada templada y gasas estériles suaves, sin jabones.
Por otra parte, algunas guías de cuidado señalan que el aseo no es
necesario durante los primeros dias de vida: 7 a 10 dias en los menores
de 1500 g y 14 dias en los menores de 800 g (Bueno, 2005).
El área del pañal
-
Cambiar
el pañal frecuentemente;
-
Utilizar
agua y gasas suaves para el aseo;
-
Mantener
la piel del área lo mas limpia y seca posible;
-
Realizar
alimentación con leche materna;
-
Usar
emolientes que contengan petrolato o barreras que contengan óxido de
zinc;
-
No
utilizar productos que no sean recomendados para neonatos
-
Se
pueden emplear pomadas antifúngicas en caso de colonización por
hongos.
4.1.2 – Uso de emolientes
Los
emolientes previenen la descamación del estrato córneo, la capa externa
de las células que forman la barrera epidérmica.
Hay
estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado
sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y
una disminución de la pérdida transepidérmica de agua.
El tipo de
emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos
perfumados, colorantes y conservantes. Se debe comprobar la composición
y calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear
envases de un solo uso.
El
ungüento Aquaphorâ,
puede ser usado para tratar la sequedad y prevenir elrequiebre de la
piel.
El
emoliente es usado tanto en los recién nacidos de término como en los
prematuros. El Aquaphorâ
está libre de conservantes y contiene petrolato, aceite mineral, cera
mineral y lanolina.
Los autores que prefieren este aceite demuestran que su uso no esta
relacionado con efectos dañosos cuando está asociado a la fototerapia,
protegiendo la barrera epidérmica y la flora cutánea.
Este producto no
se comercializa en todos los países.
4.1.3 – Aplicación y remoción de adhesivos
En el
recién nacido aumentan las pérdidas por evaporación después de retirar
cintas adhesivas. Los pegamentos se hacen más agresivos con el tiempo.
Este es el factor de riesgo primario para la herida traumática en el
recién nacido.
Con el uso de solventes se produce irritación química. (Ver figuras 1,
2, 3 e 4).
Figura 1, 2, 3, 4
– Lesiones producidas por el retiro de adhesivos
Recomendaciones
-
Limitar
el uso de adhesivos en la piel a lo estrictamente necesario
-
Utilizar
preferentemente métodos de fijación alternativos, pero seguros (ex.
Cintas de velcro o de espuma).
-
Utilizar
solamente adhesivos adecuados a la piel sensible del recién nacido,
utilizando la mínima cantidad para fijar vías venosas.
-
Para
fijaciones de larga duración (ejemplo: TET) y si optamos por
adhesivos, colocar primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas
semi-permeables (Opsiteâ,
Bioclusiveâ,
Tegadermâ),
sobre la cual se coloca la cinta más fuerte.
-
En
los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o barreras
cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la
retirada de la epidermis
-
No
usar agentes ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de
que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.
-
Para
la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la
tracción paralela a la piel y gasa embebida en agua templada,
aceite mineral, vaselina líquida u otro emoliente. No utilizar nunca
solventes para la remoción de los adhesivos.
-
Usar
hidrogel para los electrodos.
-
Retirar
los electrodos sólo en caso de no precisar más de ellos.
Protección de la piel a nivel nasal
Hay
enfermedades asociadas a la solución de continuidad de la piel a nivel
nasal (Figura 5) que incluye infección, cicatrización, reintubación y
tiempo prolongado de intubación. Para algunos autores la forma de
mejorar la calidad de la atención es disminuir la presión sobre la piel
y el tabique nasal, debido al uso de todo tipo de cánulas nasales
(NCPAP, TET, SNG, sonda oxígeno,):
-
Ajustar
la altura y el nivel de las cunas de procedimientos o incubadora al
circuito de NCPAP, para mantenerlo directo a la cánula ubicada en
las narinas, conforme a evitar la presión sobre las narinas y
proporcionar un mejor drenaje del agua hacia el exterior,
disminuyendo la necesidad de aspiración.
-
Para
la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar
telas muy pequeñas.
-
Usar
pautas de chequeo en la unidad del niño que incluyen: posición,
evaluación de la piel y colocación del gorro NCPAP, así como la
manera de fijación de las cánulas.
-
Utilizar
cánulas de tamaño adecuado
-
No
crear el sello presionando sobre las fosas nasales.
-
Inspección
de la piel cada 4 horas
-
Masaje
de la piel en cada atención
Figura 5 –
Erosión septal como resultado de necrosis por presión del dispositivo de
NCPAP
4.1.4 - Reducción de la pérdida de agua, pérdida de calor y
termorregulación
La pérdida
de agua transepidermal tiene lugar en función de algunos parámetros,
entre ellos, la humedad del ambiente y la temperatura, edad gestacional
y edad pos- natal, estado del niño y temperatura corporal. En prematuros
con menos de 1000g, con edad gestacional inferior a 30 semanas, la
pérdida de agua transepidermal puede ser de 80 a 200 ml/Kg/dia. Las
pérdidas por evaporación son la principal causa de pérdida de calor en
prematuros.
Los recién
nacidos internados en la Unidad de Cuidados Críticos corren mayor riesgo
de inestabilidad térmica ya que están presentes ciertos factores como:
prematuridad, anomalías congénitas, sepsis, asfixia e hipoxia,
compromiso del sistema nervioso central, disminución de los movimientos
involuntarios, inmadurez del sistema de termorregulación, debido a la
cantidad deficiente de tejido subcutáneo.
Recomendaciones
Figura 6 y 7 –
Ejemplo de incubadora con paredes dobles
-
Durante las dos primeras semanas utilizar humedad
caliente a través de la incubadora.
-
La
humidificación deberá estar alrededor de 40 a 60%.
-
Humidificación
mayor del 70% sólo está indicada si la piel se encuentra
íntegra, porque existe riesgo de colonización bacteriana.
-
La
humidificación de la incubadora deberá hacerse con la ayuda de
reservorios de agua, exteriores, lavables y desinfectables, con
filtros que disminuyen la contaminación bacteriana.
-
Cambiar
el agua cada 24 horas.
-
Cubrir
al niño con película de plástico transparente, no adhesiva, para
contener el calor, si éste se encuentra en cuna de calor radiante
-
Aplicar
el emoliente Aquaphorâ,
cada 6 horas en prematuros con edad gestacional inferior a 30
semanas, en una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.
-
Mantener
un ambiente térmico neutral
-
Favorecer
el contacto piel a piel – método canguro
-
Si fuera
necesario, utilizar manoplas protectoras en las ventanillas para
evitar cambios bruscos de temperatura al abrirlas. Comprobar que
nuestras manos están calientes antes de tocar al niño.
-
Vestir al
niño tan pronto como sea posible. Si no cubrirlo con una compresa de
tela o sabanita.
4.1.5 – Prevenir otras lesiones en la piel
-
Los
cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras. La
presión prolongada del peso corporal disminuye la circulación local
y favorece lesiones en la epidermis, originando por veces necrosis
local.
-
Se
recomienda el cambio de posición cada dos o tres horas, de acuerdo
con la estabilidad del niño.
-
Colocar
protecciones en las eminencias óseas, como las rodillas para evitar
abrasiones de la piel.
-
Prevención
de úlceras por presión: usar piel de cordero (además facilita los
cambios posturales) o colchón moldeable relleno de gel.
-
Hacer
la rotación frecuente del sensor transcutáneo de oxigeno, para la
prevención de quemaduras locales. Evitar la presión excesiva al
fijar los sensores. Para fijarlo utilizar una banda de gasa o tira
de velcro.
-
Atención
al tiempo recomendado sobre la permanencia del sensor transcutáneo
de CO2 – riesgo extremo de quemadura.
4.2 – SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LAS INCUBADORAS Y OTROS
APARATOS
Incubadora:
Aparato destinado a proporcionar al recién nacido condiciones
ambientales relativamente óptimas, a la vez que lo aísla del medio
exterior.
Funciones:
-
Mantener
constante la humedad ambiental y la temperatura del recién nacido
con las menores oscilaciones posibles.
-
Lograr en su interior altas concentraciones de
oxigeno cuando fuese necesario.
-
Proporcionar
una perfecta visibilidad del recién nacido.
-
Mantener al recién nacido aislado del resto del
ambiente.
Medidas de
precaución
-
Prestar
atención al tendido libre y seguro de las mangueras y los cables,
por el peligro de extubación accidental del niño y de desconexión.
-
Antes
del uso observar el tiempo de calentamiento.
-
No
colocar sábanas encima del canal de aire caliente, pues la
regulación de la temperatura queda perturbada y existe peligro de
quemaduras si el aire del canal de aire caliente conduce
directamente al niño.
-
Evitar que
el alcohol se ponga en contacto con la capota acrílica transparente,
ya que produce manchas que la opacifican.
-
Cambiar
cada 3 meses el filtro purificador del Aire.
-
Mantener
limpia la incubadora, en especial el habitáculo, ya que, debido a
las condiciones calefactoras que tiene esa zona, es ideal para el
crecimiento de gérmenes patógenos. Para ello, lavarla una vez cada
24 horas y siempre que caigan restos de alimentos, sangre y orina o
heces del recién nacido.
-
Comprobar
periódicamente que no haya cortocircuitos en las partes metálicas de
la incubadora.
-
Abrir
las puertas de la capota transparente solo las veces necesarias,
para evitar pérdidas de calor, y si el recién nacido recibe
oxigenoterapia, acentuar esta medida para evitar la pérdida de
oxigeno.
-
Cuando suene
la alarma y el termómetro de la capota marque menos de 37º C,
asegurarse de que el piso del habitáculo se halla correctamente
situado.
-
En
el caso de tener que desenchufar la incubadora durante más de 3
minutos, abrir las ventanas de la capota para que entre el aire,
pues al parar la incubadora se detiene la circulación de aire en su
interior.
-
Evitar
fuentes de calor externas adicionales: radiación solar, radiadores
térmicos, focos de luz o almohadas eléctricas, pues aumentan la
temperatura del aire en el interior de la incubadora de forma
incontrolada.
-
No
cubrir la unidad de sensores ni utilizarla como punto de fijación.
Mantener las ranuras de la unidad de sensores libre de suciedad.
-
Evitar
el empleo de teléfonos móviles dentro de un radio de 10 metros
alrededor del equipo. Los teléfonos móviles pueden producir
perturbaciones en las funciones de los aparatos de electromedicina y
poner en peligro al paciente
-
Se
pueden producir ruidos molestos para el paciente en caso de:
-
uso
de campanas de O2 e introducción de gases a presión,
-
desgaste
de los cojinetes del motor para la circulación del aire
(especial atención a los intervalos de mantenimiento),
-
colocación
de objetos encima de la capota.
4.2.1 – Si es
necesario el suministro de O2:
-
Evitar
llamas abiertas y cigarrillos encendidos (además está prohibido
fumar en las unidades). En ambientes enriquecidos con O2,
los materiales textiles, los plásticos y los aceites se queman con
gran intensidad.
-
Mantener las
válvulas de O2 y las juntas libres de aceite y grasa.
-
No utilizar
la incubadora en presencia de gases anestésicos o desinfectantes
inflamables por lo peligro de explosión.
-
No usar ni
almacenar líquidos inflamables, p.ej. alcohol, éter o acetona, en el
interior de la incubadora.
-
No utilizar
aparatos eléctricos en el espacio del paciente. Excepto los aparatos
homologados para el uso en ambientes explosivos.
4.2.2 – En caso
de aplicación de fototerapia
-
La absorción
de la luz en la piel del niño produce una aportación de calor. Por
esta razón, la temperatura central puede aumentar.
-
Para
evitarlo:
-
Reducir el
valor nominal de la temperatura del aire en aproximadamente 2ºC unos
15 minutos antes de la fototerapia.
-
Reducir el
valor nominal de la humedad.
-
La
temperatura ambiente tiene que ser, por lo menos, 3ºC inferior a la
temperatura del aire en el interior de la incubadora.
-
Especial
atención a los equipos de fototerapia sin ventilador propio, pues
pueden calentar aún más la incubadora.
-
Utilizar el
equipo de fototerapia de preferencia con un soporte.
-
No cubrir el
foco de fototerapia y la capota de la incubadora con sábanas, lámina
de aluminio, etc. para conseguir un mayor efecto de la fototerapia,
pues puede acontecer el colapso térmico y existe el peligro de
sobrecalentamiento del niño.
-
Monitorizar
la temperatura central del niño con una especial atención.
-
Durante el
funcionamiento, se debe evitar el contacto visual directo prolongado
con la fuente de radiación.
-
No colocar
los medicamentos y las soluciones de infusión en el área de
radiación por lo peligro de incendio.
4.2.3 – Seguridad
eléctrica
-
No utilizar
tomas de corriente múltiples para el suministro eléctrico de las
incubadoras.
-
En caso de
fallo del conductor de protección, la conexión a la regleta de tomas
de corriente puede producir un aumento de la corriente de fuga del
paciente más allá de los valores admisibles. En este caso, no se
puede excluir un riesgo eléctrico.
4.3 – 0TRAS MEDIDAS
-
Las medidas
de precaución deberán ser intensificadas en niños en edad
pediátrica.
-
Las camas
deben cumplir todos los requisitos necesarios para que el niño no
pueda sufrir alteraciones: lesiones, caídas accidentales, asfixia,
etc.
-
Requisitos
necesarios para una cuna:
-
La
largura debe ser al menos 20 cm más larga que la altura del niño
y el ancho debe tener un mínimo de 60 cm.
-
La
distancia mínima entre los barrotes debe ser de 45 mm, y la
máxima de 66mm, y éstos deben estar colocados de modo que el
niño no pueda encontrar un punto de apoyo para trepar.
-
La
distancia mínima entre las láminas del somier debe ser de 6 cm
como máximo y la mayor distancia posible entre éste y el
bastidor debe ser de 25 mm por los dos lados.
-
Si
la cuna tiene decoraciones o calcomanías, éstas deben estar bien
pegadas, de forma que el niño no las pueda arrancar.
-
El
colchón debe tener un espesor mínimo de 10 cm y debe ajustarse
bien a la cuna, de forma como máximo queden 2 cm por cada lado
entre éste y las barandillas laterales.
-
La
cuna debe tener una altura interna mínima de 60 cm en la
posición más baja de la base, y de 300 cm en la posición más
alta de la base.
-
En
las cunas con rodas éstas deben poder bloquearse.
-
Las gradas
de las cunas y camas deberán permanecer cerradas y fijas, aunque los
niños estén sedados, debido al riesgo de agitación psicomotora.
-
Las cunas y
camas deben respetar una cierta distancia entre ellas y entre los
restantes aparatos de la Unidad.
-
El local
donde se va a ubicar al niño deberá ser el adecuado a su patología,
evitando al mismo tiempo las infecciones cruzadas.
-
Atención
especial a los juguetes:
-
San muchas
veces un medio de transmisión de las infecciones.
-
Los
utilizados por ejemplo, para estimulación del niño, deben ser
individuales y lavables.
-
Los juguetes
y otros embellecedores, deben ser de tal tamaño que no puedan
introducirse en un cilindro de 31,7 mm de diámetro y 47,1 mm de
largo.
5 – EL CONFORT
DEL NIÑO
Aunque las UCIN han aumentado notablemente las tasas de supervivencia de
los lactantes prematuros, a veces siguen siendo medio ambientes poco
acogedores que contrastan radicalmente con el espacio cálido, oscuro y
tranquilizador que es el útero. En la mayor parte de las UCIN, los
lactantes están expuestos a luces intensas, ruidos fuertes,
procedimientos dolorosos o molestos y superficies relativamente duras, y
carecen de un micro ambiente que les proporcione resguardo y apoyo.
Puede proporcionarse una asistencia óptima al desarrollo del prematuro,
sin afectar al tratamiento médico, reduciendo al mínimo el estrés,
aumentando la capacidad del niño para auto organizarse, y permitiendo
que el cuidador responda a los signos no verbales del lactante.
Es
necesario reconocer el lenguaje no verbal del recién nacido.
La
Dra. Heidelise Als ha sido la pionera en ayudarnos a entender la
conducta del niño, para com ello mejorar y adaptar nuestras formas de
cuidado, de modo que disminuyamos al máximo todos los eventos que pueden
incidir negativamente.
La Dra. Als propone la “teoria interactiva”
que proporciona un marco para comprender la conducta de los prematuros,
según la cual las conductas del niño se interpretan de acuerdo a cinco
subsistemas de funcinamiento:
|
Motor |
Valora el tono muscular, movimiento,
actividad y postura |
|
Autonómico |
Incorpora las funciones fisiológicas necesarias para la
supervivencia. Los indicadores son el color de la piel,
frecuencia cardiaca y patrón respiratorio y la actividad
visceral. |
|
Estado |
Catagoriza el nivel del sistema nervioso central en cuanto a
vigilia – sueño – despertar – llanto (según los estados
descritos por Brazelton), demostrando la robustez y
modulación de sus estados y los patrones de transición de
uno a otro. |
|
Atención |
Interacción.
Capacidad del niño para interactuar con el medio y ajustarse
a los cambios |
|
Autorregulación |
Es la
capacidad del recién nacido para ajustarse y mantener el
equilibrio en relación con los cambios ambientales. |
Cada uno de estos subsistemas interactúa con los otros y es indicador de
que el niño está preparado para la interacción y los procedimientos.
Esta autora propone el programa NIDCAP (Newborn Individualized
Developmental Care and Assessment Program), como fundamental para el
cuidado neonatal orientado al desarrollo.
El
NIDCAP es un programa de intervención, conducido por profesionales
entrenados en neurodesarrollo basado en observaciones formalizadas del
niño antes, durante y después de los procedimientos. El observador
valora la capacidad del niño para organizar y modular los cinco
subsistemas, y anota los signos de bienestar y autorregulación,
así como sus señales de estrés y sensibilidad
El objetivo es identificar los signos de stress y anticiparlos.
|
Signos de stress |
Signos de estabilidad |
-
Cambio
de color
-
Nauseas
-
Cambio de la frecuencia y el ritmo respiratorios
-
Cambio de la frecuencia cardiaca
-
Extensión o hipotonía de las extremidades
-
Separación de los dedos
-
Boca
abierta
-
Bostezos
-
Mueve
los ojos, sin mantener contacto visual
-
Retorcerse
-
Actividad
frenética y desorganizada
|
-
Color
estable
-
Ritmo
respiratorio regular
-
Frecuencia
cardiaca regular
-
Posición
flexionada o recogida
-
Mano
en la cara
-
Movimiento
de la mano a la boca o mano en la boca
-
Succionar
-
Sonreír
-
Mirar
-
Tono
y postura relajados
-
Estados de sueño evidentes
|
5.1 – ESTRATEGIAS ORIENTADAS AL CONFORT DEL NIÑO
Estas estrategias fueron elaboradas y adaptadas teniendo como base las
intervenciones específicas del programa NIDCAP.
5.1.1 –
Modificaciones ambientales
El entorno físico y social, tiene una influencia directa e indirecta en
el desarrollo de los niños prematuros. La adaptación del recién nacido
al ambiente diferente de la unidad, puede ser facilitada, si se
comprenden las necesidades para su desarrollo y si se modifican las
condiciones ambientales de acuerdo con ellas.
Los programas de desarrollo que incluyen modificaciones ambientales
sensibles, han encontrado que los niños tienen una actividad motora más
organizada, mayor estabilidad fisiológica y estados de despertar más
estables.
Luz
Las
normas de la American Academy of Pediatrics y The American Collage of
Obstectric and Gynecologists recomiendan la introducción de ciclos
día-noche en la Unidad de cuidados intensivos neonatales y en cuidados
intermedios.
Algunos estudios
refieren que la exposición a la luz muy intensa puede producir daño al
ojo inmaduro.
Otros estudios demuestran que la disminución de la intensidad de luz
facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento, aumenta los
periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia
cardiaca, las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia
de peso.
Recomendaciones
-
Utilizar de
preferencia la luz natural, gradual con una transición suave, en
ciclos de oscuridad;
-
Proteger
al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana o
dispositivo adecuado (manta acolchada); Es importante que también
existan periodos de claridad moderada para la estimulación y
maduración de la retina.
-
Emplear
luces individuales, para observaciones y procedimientos;
-
Utilizar
luces progresivas que permitan un paso gradual, oscuridad/luz, para
reducir el estrés potencial causado en el niño, por el cambio súbito
en la iluminación ambiental;
-
Evitar
luces intensas y brillantes:
-
Utilizar
cortinas o persianas para reducir la exposición a la luz directa del
sol;
-
Siempre
que haya niños en fototerapia, utilizar pantallas parar separar los
niños adyacentes;
-
No
tapar los ojos más del tiempo necesario.
Figura 8, 9 y 10. – Formas de
disminuir la intensidad lumínica diento de la incubadora
Ruido
Las unidades de cuidado intensivo se caracterizan por ambientes
ruidosos, sin ritmo diurno y con actividad intensa por parte de los
profesionales.
El niño prematuro tiene una extrema sensibilidad al ruido. El ruido
excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas
estructuras auditivas, con riesgo de pérdida auditiva neurosensorial,
irreversible.
La
Academia Americana de Pediatría recomienda que los sonidos crónicos de
una Unidad no deben sobrepasar los 45 decibelios.
Recomendaciones:
-
Cerrar
las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad;
-
No
apoyar objetos ni golpear con los dedos sobre la incubadora;
-
Cambiar
el tono de voz e instalar señales de advertencia cerca de la unidad
para recordar al personal ser cuidadoso;
-
Vaciar agua
de los nebulizadores, ventiladores, retirar aspirador de dentro de
la incubadora;
-
Cubrir
la incubadora con manta o dispositivo adecuado;
-
Bajar
volumen de las alarmas;
-
Reparar
equipos ruidosos;
-
No
despertarlo bruscamente y no interrumpir el sueño profundo,
facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia,
hablándole antes de iniciar alguna intervención;
-
Hablarle
con voz suave;
-
Disminuir
el sonido del teléfono, impresoras y retirar radios;
-
Colocar
a los niños más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala.
Pero
no todos los sonidos son prejudiciales para el prematuro. Hay algunos,
como la voz humana suave (en especial la voz de los padres), que son
beneficiosos.
A veces se utilizan grabaciones con la voz de la madre/padre, de sonidos
uterinos o latidos del corazón y música clásica para estimulación de
éstos niños en los estados de alerta.
5.1.2 –
Cuidado postural
Los
recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los
hemos colocado, aunque ésta sea desconfortable, lo que puede conducir a
modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos así como
contracturas musculares. Como sus tejidos cartilaginosos se encuentran
en un proceso de maduración y como los huesos, músculos y tendones son
estructuras vivas y dinámicas cuando les sujetamos con fuerzas externas
inadecuadas pueden sufrir deformidades y provocar alteraciones en el
desarrollo neuro-motor. En esta situación no se produce equilibrio entre
la flexión y la extensión lo que puede conducir a un retraso en el
desarrollo motor normal y a la aparición de varias alteraciones:
-
Hipertonía
de los miembros inferiores
-
Retracción
y abducción del hombro
-
Aumento
de la extensión del cuello, de preferencia para uno de los lados
-
Aumento de
la extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso
-
Problemas
en las caderas debido a la posición “de rana”, cuando permanecen
durante un tiempo considerable sin contención.
Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio
entre la flexión y la extensión, que se consigue con la adopción de un
posicionamiento correcto y individualizado del recién nacido juntamente
con un frecuente cambio de posición.
El
posicionamiento afecta a los parámetros fisiológicos y comportamentales.
Con un posicionamiento correcto facilitaremos:
-
La
flexión
-
El
mantenimiento en la línea media
-
La
noción del cuerpo en el espacio
-
El
desarrollo visual y auditivo
-
La
prevención de lesiones de la piel y deformidades óseas
-
Una
mejor digestión
-
La
interacción padres/hijo
-
La
capacidad de autorregulación
-
La
prevención del stress
Dispositivos
para acomodar y manejar al recién nacido
Rollos
Dispositivo moldeable para acomodar el recién nacido y que mantiene su
forma hasta que se moldea de nuevo. Los hay de varios tamaños y
materiales su principal función es la contención postural en flexión.
También podemos utilizar una sábana o una toalla como rollito
Figura 11 y 12 – Posible
colocación del rollo
Nidos
Favorecen la estabilidad fisiológica.
El tejido es muy suave, el rollo del pie es almohadillado y las bandas
de sujeción son blandas y ajustables lo que permiten el movimiento
conservando la posición y flexión apropiadas.
Estos niditos reducen el estrés y mantienen al bebé caliente durante el
ingreso hospitalario, los procedimientos y el transporte.
Deben ser lavables.
Cuando no se dispone de nidos confeccionados, se pueden hacer con
toallas o mantas pequeñas, éstos deben ser proporcionales al tamaño del
niño, pues mantiene al recién nacido en posturas adecuadas sin
inmovilizarlo.
Figura 13 e 14 – Nido y su
utilización
Colchones y
almohadas
Los
rellenos de gel atóxico pueden moldearse y acomodarse para crear un nido
y lograr una flexión apropiada, una posición correcta y el alivio de los
puntos de presión. Manipulando el gel es posible cambiar de posición al
niño y desplazar los puntos de presión, sin manipular al bebé. Puede
utilizarse con ventiladores de alta frecuencia y durante la oxigenación
por membrana extracorporea (ECMO). Las investigaciones han mostrado que
el colchón reduce con particular eficacia las vibraciones durante el
transporte, la incidencia de apneas, las deformidades de la cabeza y
estimulan el sistema vestibular y propioceptivo.
Existen colchones de agua y otros de esferas de poliestireno (colchón
ondulado), más accesibles y de bajo precio, que contribuyen a la
organización y posicionamiento adecuados, favoreciendo la estimulación
táctil a través del contacto con una superficie suave y cómoda,
proporcionando confort y seguridad.
Los cojines con forma de cuña también rellenos de gel fueron pensados
para proporcionar un soporte flexible, además de estable, que puede
utilizarse en unidades individuales o múltiples para todas las
necesidades de colocación del recién nacido.
También pueden utilizarse como soporte del circuito del ventilador, para
reducir la presión sobre la boca y la piel. Si se coloca debajo de la
mejilla del niño y se cambia de posición periódicamente, puede usarse
para desplazar los puntos de presión y mejorar la comodidad del niño.
La almohadilla escapular aumenta la capacidad torácica y la ventilación,
evita la retracción de los hombros y promueve comodidad en posición
prono.
Atención: algunos colchones de gel están desaconsejados durante la
realización del RX, pues las burbujas de aire pueden conducir a falsos
diagnósticos.
Fig. 15, 16,
17 e 18 – Colchones y almohadas de gel
Fig.19 – Utilización de cuñas de
gel
La piel de borreguito puede ajustarse a las incubadoras o cunas.
La piel de borreguito ayuda a distribuir la presión de manera uniforme y
permite la circulación del aire.
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Fig. 20 – Piel de borreguito sintética |
Fig. 21 - colchón de espuma ondulada con protección lavable
y impermeable |
Fig. 22 – Niño en piel de borreguito |
Una posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor.
La posición de supino es la más utilizada en cuidados críticos,
ya que facilita los procedimientos, la visualización del niño y la
acomodación de catéteres. Promueve la simetría, evita el achatamiento
del cuerpo contra la superficie pero lo desorganiza, porque se dificulta
la flexión y se facilita la extensión, además aumenta la incidencia de
apneas. También puede ocurrir hiperextensión del cuello y retracción
escapular anormal que reduce la habilidad de rotar los hombros hacia
delante.
 |
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Fig. 23 – posición supino desorganizada |
Fig. 24 – Posición supino moderadamente organizada |
La posición prono es la posición más cómoda, favoreciendo la
utilización de los músculos extensores del cuello y tronco, facilita la
flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y
la oxigenación, favorece el agotamiento gástrico disminuyendo el efecto
del reflujo gastroesofágico y el riesgo de aspiración. El inconveniente
es que el bebé no tiene una visualización adecuada y si permanece en
esta posición durante largo tiempo puede aumentar el trabajo
respiratorio.
Fig. 25 – Posición prono
El decúbito lateral permite mantener los miembros superiores en
la línea media, llevar las manos a la boca, y facilita la flexión activa
del tronco y pelvis. Posibilita la autoorganización y la simetría y
favorece el desvaciamiento gástrico.
 |
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Fig. 26 e 27 –
Decúbito lateral |
Principios del
cuidado postural del niño:
-
Asegurar
los miembros del niño para ayudar el mantenimiento de la estabilidad
y el control.
-
Evitar
mantener los niños en decúbito supino, especialmente cuando se
encuentran con oxigenoterapia.
-
Durante
la alimentación por sonda, el decúbito lateral derecho es el más
recomendado.
-
Posicionar
de forma que el niño desarrolle la mirada, en el sentido
ascendente, permitiendo que visualice las manos y desarrolle sus
capacidades motoras. Facilitar el contacto mano-cara-boca.
-
Promover
siempre el alineamiento cabeza-cuerpo.
-
Evitar
el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo.
-
Utilizar
almohadilla para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
-
Cambiar la
posición, siempre que la situación lo permita, de dos en dos horas
con la finalidad de evitar: ulceras de presión, estaje de
secreciones, deformidades en la cabeza.
-
Presentar un
estimulo de cada vez ya que el recién nacido prematuro non es capaz
de procesar múltiplas interacciones pudiendo llegar al limite del
estrés.
-
Utilizar los
nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben ser
proporcionales al peso del recién nacido.
-
La
contención del cuerpo es una medida que proporciona la sensación de
seguridad, quietud y autocontrol. Mejora la tolerancia al estrés.
-
Pueden
hacerse maniobras de contención mientras son manipulados, durante
las intervenciones y después de los procedimientos que ayudan a la
autorregulación.
-
Envolverlos (contener las extremidades en posición de flexión
con las manos o envolturas);
-
Sujetarles
los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar a
algún elemento como dedos de la persona que lo cuida o extremo
de una sábana;
-
Cruzarles
las manos en la línea media,
-
No levantar
al niño en posición supina, dejándole desamparado pues puede
producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza.
Fig. 28 – Maniobra de contención
con las manos
El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el
confort del niño. La postura ideal es la que permita:
-
El
mejor sueño cuando el lo desee;
-
Comunicar
sus necesidades;
-
Interactuar
con sus cuidadores cuando esté dispuesto;
-
Ser más
competente en la regulación de sus funciones fisiológicas para
conseguir estabilidad y conservación de energía.
 |
 |
|
Fig. 29 – Niño desamparado |
Fig. 30 – Niño más organizado |
5.1.3 –
Concentrar actividades
Los recién nacidos prematuros y en especial los de extremo bajo peso
de nacimiento pueden sufrir episodios de hipoxia, hipercapnia y
acidosis en el período perinatal, lo cual junto a la alteración de
la autorregulación cerebral que presentan estos niños, pueden causar
dilatación de las frágiles arteriolas de la matriz germinal (área
subependidimaria) y dejar expuestos los capilares y las uniones
capilares/vénulas a las fluctuaciones de la presión arterial. Esta
situación asociada con el aumento del flujo sanguíneo cerebral pos
nacimiento puede predisponer a estos vasos a la ruptura y hemorragia
intraventricular (HIV). Muchos procedimientos y tratamientos de
rutina en La Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal se asocian con
fluctuaciones en la Presión Arterial y Presión Venosa Central con el
riesgo de Hemorragia Intraventricular. Por tanto el evitar
fluctuaciones bruscas de la presión arterial, presión venosa central
y volumen sanguíneo puede disminuir la incidencia y severidad de la
HIV para lo cual es importante la implementación de protocolos de
“Manipulación Mínima” en los menores de 1000 grs y algunos niños con
peso menor a 1.300 grs, agrupando los cuidados, exploraciones e
intervenciones, en períodos de tiempo estipulados. Las
manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas
por la noche. El resto del tiempo la observación será por métodos no
invasivos.
Las finalidades de la concentración de los cuidados son los
siguientes:
-
Incrementar
los periodos de descanso.
-
Mayor
tiempo de sueño profundo.
-
Mantener
al RN lo más relajado posible.
-
Mínimo
estrés.
-
Evitar
fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.
-
Menor
gasto calórico.
-
Reducir
el estrés térmico y la sobreestimulación.
-
Menor
consumo de O2.
-
Mínimas
fluctuaciones en la situación ventilatoria.
-
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía
del prematuro, displasia broncopulmonar y sepsis.
Manipulación del niño
-
Agrupar
todas las intervenciones a realizar en el recién nacido para
evitar que su sueño se vea continuamente interrumpido;
-
Realizar
caricias cíclicas suaves y acordes a su estado de salud;
-
No
despertarlo bruscamente, facilitando la transición gradual del
sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna
intervención;
-
Monitorizar
al máximo posible sus constantes vitales, para evitar
manipulaciones frecuentes;
-
Proporciona cuidados individualizados de acuerdo a sus
necesidades y no de forma rutinaria.
-
Tener
especial atención con intervenciones relacionados a
procedimientos de enfermería como:
-
Lavado
de catéteres arteriales y venosos – respectar los principios de
manipulación y mantenimiento.
-
No
realizar compresión vesical;
-
Cuidados
especiales con la intubación endotraqueal y aspiración de la vía
aérea;
-
Manejo
de apneas;
-
Transfusiones;
-
Hipotensión
-
Entre
otras
Otras
estrategias de cuidado
Método
canguro
Esta técnica se debe aplicar a prematuros que han alcanzado
estabilidad fisiológica y no necesitan apoyo vantilatorio
importante. El prematuro es colocado sobre el tórax de la madre o
del padre.
El contacto directo de la piel de la madre con su hijo permite al
prematuro experimentar las formas táctiles, auditivas,
propioceptivas y rítmicas en la zona del latido cardiaco así como el
flujo rítmico de grandes vasos y el contacto con la piel humana
dentro de límites precisos. Además, se lleva al mínimo la
estimulación auditiva y visual abrumadora que caracteriza al entorno
de las unidades.
La técnica canguro permite:
-
Mejorar
el estado de alerta;
-
Mejorar
el sueño tranquilo;
-
Brindar
a la madre una sensación de eficacia;
-
El
contacto madre/hijo;
-
Mejorar
la confianza de los padres para la atención de su hijo;
-
Alguna
reparación del proceso de vinculación alterado.
 |
 |
|
Fig. 31 e 32 –
El método canguro |
Succión o mamada no nutritiva
Consiste en ofrecer al niño una tetina/chupete para que succione
entre tomas, ya sea alimentado por sonda o por vía oral.
Los beneficios de la succión no nutritiva se han demostrado por
varios estudios, entre ellos:
-
Estabilidad
de la frecuencia cardiaca;
-
Aumento
de los niveles de oxigenación;
-
Mejoría
de la organización conductual;
-
Mayor
tiempo en vigilia
-
Menor
agitación;
-
Acelera
la transición a la alimentación oral.
El chupete debe tener el tamaño y la forma apropiados para
favorecer la maduración normal del complejo esfuerzo de la
succión. Los chupetes demasiados cortos o bulbosos pueden
propiciar un movimiento anormal de la lengua que quizá resulte
difícil de eliminar durante la transición de la lactancia
materna a la artificial. Además un rodete exterior blando
facilitará una estimulación peribucal positiva y propiciará la
correcta colocación del niño cuando esté en decúbito lateral o
prono y con la cabeza girada hacia un lado.
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Fig. 33 – Permitir la succión no nutritiva en el
intervalo de las tomas |
Fig. 34– chupete con el tamaño y la forma del pulgar
del recién nacido |
Terapia de masaje
Es otra forma de calmar a los recién nacidos prematuros.
La estimulación táctil tiene como objetivo promover la
sensación de seguridad, ganancia de peso, mejorar la función
gastrointestinal y genitourinaria, el crecimiento
neuromuscular y la maduración de los reflejos, también
ayuda a desarrollar la percepción del medio.
Se realiza masaje mediante presión, más que con caricias
suaves, que no son agradables para los prematuros y muchas
veces son causa de estrés.
Es necesario que todos los estímulos respeten la conducta
del niño, en caso contrario dejarían de ser beneficiosos.
5.1.4 – Padres/familia
Tenemos que favorecer el apego de los padres por el recién
nacido, para ello debemos explicarles cuales son las
necesidades de su niño. Hacerles participar lo máximo
posible en su cuidado.
Cuando el niño esté estable tenemos que estimular el
contacto físico de los padres a su hijo.
Curiosidad:
La
muñeca de franela, que hemos descubierto, es un
dispositivo de ayuda para el sueño y la vinculación afectiva
Fig. 35 – Muñeca de franela
Según los estudios es una idea sencilla y eficaz que tiene
su origen en la tradición de una familia holandesa y ofrece
a los padres un medio de proporcionar bienestar y fomentar
los vínculos con su hijo, aunque el niño esté en el
hospital. La lana de oveja holandesa esta incorporada en la
muñeca de franela que absorbe el aroma de los padres y lo
libera lentamente. Este dispositivo proporciona a los bebés
la sensación confortable de que sus padres se encuentran
cerca y ayuda a los padres a superar la sensación de
aislamiento e impotencia.
Atención: este es un dispositivo individual que respectará
todas las normas de higiene.
5.1.5 – Manejo del dolor
Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario
medidas farmacológicas
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