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Capitulo 10: Valoración del dolor en pediatría y neonatología


Autores:


Resumen:

   En la evaluación del dolor del paciente pediátrico se han de tener en cuenta una serie de consideraciones como, por ejemplo, evitar en la medida de lo posible basar la evaluación en una única escala. Otro aspecto a considerar se refiere a la importancia de validar cada instrumento antes de utilizarlo para una determinada población afectada de un tipo específico de dolor. Al elegir un instrumento (o más de uno entre los disponibles) se debe valorar su adecuación metodológica y sus propiedades psicométricas, así como su adecuación al tipo de dolor que pretendemos medir. Este tipo de precisiones son importantes, puesto que la mayoría de las veces estos instrumentos han sido creados para una investigación u problema concreto, y es preciso valorar su adecuación al trasladarlo a otros trastornos. Otra variable importante es la edad y el desarrollo cognitivo del sujeto, que condiciona su capacidad para evaluar las sensaciones dolorosas.

   En general, se sugiere utilizar las medidas psicofisiológicas en edades tempranas (hasta los tres años) y a partir de esta ya se pueden utilizar métodos de autoinforme en combinación con observaciones estructuradas y registros psicofisiológicos. Cuando el paciente alcance los seis años, la fuente principal de datos será el autoinforme, completando esta información con la procedente de medidas conductuales y fisiológicas


Valoración del dolor en pediatría y neonatología

Introducción

    Los niños que padecen de enfermedades agudas o trauma y se encuentran en condiciones clínicas que obligan su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sufren de dolor causado por la enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que están sometidos y son susceptibles de experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado, la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico que puede ser hostil. Si bien el dolor es un componente casi constante de enfermedades críticas y trauma en el niño, su manejo apropiado ha permanecido secundario al diagnóstico y a las medidas de soporte vital. Aún cuando el dolor es obvio, los niños frecuentemente no reciben tratamiento o lo reciben de forma inadecuada incluso para la realización de procedimientos dolorosos. El deber de los médicos es aliviar el sufrimiento y por ello el dolor debe ser un elemento primario de atención.

Entidades Clínicas Procedimientos
  • Trauma

  • Quemaduras

  • Post operatorios

  • Hipertensión endocraneal

  • Hipertensión pulmonar

  • Enfermedades hemato-oncológicas

  • Sepsis/Infecciones sistémicas

  • Estados de inflamación severa (pleuritis, peritonitis)

  • Acceso vascular periférico o central

  • Punción lumbar

  • Biopsia de médula ósea

  • Intubación endotraqueal

  • Ventilación mecánica

  • Fisioterapia respiratoria vigorosa

  • Colocación de sondas y catéteres

  • Toracocentesis/Paracentesis

  • Colocación de tubos de tórax

  • Cardioversión

    Aunque el dolor puede servir como advertencia de lesión, el dolor persistente no mitigado causa respuestas de stress que son nocivas para el paciente críticamente enfermo. Hay evidencia interesante que sugiere que la analgesia “profiláctica” en el manejo del neonato prematuro críticamente enfermo mejora el pronóstico neurológico de estos pacientes. Las respuestas fisiológicas y metabólicas (incremento de gasto metabólico y consumo de oxígeno, secreción de catecolaminas, glucagón y corticosteroides, estado catabólico, retraso en la cicatrización) inducidas por el dolor agudo puede ser más dañino en lactantes y niños pequeños con enfermedades críticas, los cuales tienen tasas metabólicas más alta y menor reserva funcional que los adultos. Además se suman las respuestas conductuales negativas como anorexia con mal aporte nutricional, trastornos de la motilidad y del sueño, involución sicológica, irritabilidad y regresión del desarrollo. No se trata solamente de aliviar el sufrimiento, que es un deber básico del profesional de la salud, se trata de disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

 

Definión

   La NANDA (North Amarican Nursing Diagnosis Association) distingue el dolor agudo y el dolor crónico, definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intenational Association for the study of pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

    Esta definición involucra un componente emocional que no puede ser expresado por niños preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de  cualquier tipo de verbalización, la única forma de expresar el dolor pasa por actitudes comportamentales, modalidades de expresión que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretación difícil.

    Esto hace que sea complejo prejuzgar la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarán su dolor por crisis de agitación y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones erróneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaron que: “si por casualidad el RN percibe un estímulo, este no debiera ser considerado una sensación desagradable”.

    El momento de conexión tálamo cortical es importante para la percepción del dolor ya que la mayor parte de las fibras talámicas hacen sinapsis en la corteza. Estas conexiones están bien establecidas a las 24 semanas de la gestación.

    Biológicamente, el prematuro presenta un desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de las sustancias transmisoras del dolor.

   Los profesionales de enfermería que manejan neonatos deben estar familiarizados con las herramientas que se disponen para la identificación y evaluación del dolor en cuidados Intensivos neonatales, poniendo en conocimiento del médico la situación de su paciente, para que ponga los medios adecuados para que el pacientes se mantenga lo más confortable posible. Es objeto de este estudio determinar cuales son los parámetros más relevantes en la identificación y evaluación del dolor, utilizando las escalas de identificación y evaluación más extendidas en nuestro entorno.

 

Objetivos

Los objetivos principales de la analgesia en la UCI van destinados a:

  • Asegurar el confort del paciente durante su estadía en UCI

  • Disminuir la morbi-mortalidad

  • Evitar las secuelas sicológicas por mal manejo del dolor

Métodos para identificar el dolor en edades pediátricas:

    La evaluación del dolor en la UCI es difícil debido a que involucra toda las edades pediátricas (desde neonatos hasta adolescentes), diferentes patologías que van desde pacientes postoperatorios, politraumatizados, quemados, enfermedades del sistema nervioso, enfermedades metabólicas, así como diferentes estados de conciencia. Pero la evaluación apropiada del dolor es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se aprecia, no se busca o no se conoce. Por tanto conocer la semiología del niño críticamente enfermo es un paso importante para poder tratarlo. Las escalas con validación y las más empleadas son: 

  • Escala de CHEOPS: Empleada para dolor agudo postoperatorio

  • DEGR: Empleada para dolor agudo y dolor crónico, evalúa a la vez signos directos de dolor, expresión verbal del dolor y atonía psicomotriz 

  • CONFORT: Evalúa al niño con ventilación espontánea o asistida, despierto o en estado de sedación, el tono muscular, movimientos corporales, la expresión facial y los signos vitales (TA y FC). Es la escala más empleada en las salas de Cuidados Intensivos Pediátricos 

  • Amiel-Tison: Utilizada para lactantes menores, evalúa la calidad de sueño, movimientos corporales, la expresión facial, tono muscular y motricidad, succión y sociabilidad.

  • Escala Visual Análoga (EVA): Utilizada en niños despiertos y mayores de 4 años, ésta escala puede ser útil para medir la intensidad de los efectos colaterales y el grado de disconfort.

   Es importante evaluar el grado de dolor producido por los actos médicos invasivos a los que es sometido el niño en la UCI, esto puede ser cuantificado mediante la alteración de los signos vitales (FC, FR y TA), así como el aumento del tono muscular, expresiones verbales y faciales de dolor. 

   En la UCI, dependiendo del estado del paciente, muchas veces está indicada la anestesia en le paciente crítico para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así mismo se hace necesaria la sedación y/o sedo-analgesia del paciente, con la finalidad de obtener un paciente calmado, cooperador y sin dolor, lo cual nos llevará a un mejor manejo del paciente crítico.

    Los pacientes intubados y ventilados mecánicamente en la UCI experimentan una gran cantidad de estímulos nocivos que lo llevan a disconfort físico y psicológico. El tratamiento adecuado de estos pacientes con opióides ayudan a minimizar las respuestas adrenérgicas desencadenadas por el estimulo nociceptivo, mientras que la agitación psicomotriz puede ser controlada con la administración de ansiolíticos como las benzodiacepinas y con anestésicos generales endovenosos como el propofol

    Aquí os represento algunos ejemplos de escalas más utilizadas:

Mediciones conductuales:

Tipo de llanto:

1à No

2à Quejidos

3- Llanto

Expresión facial:

0 à Alegre (risa)

1 à Preocupado

2 à Puchero

Comportamiento:

1à Tranquilo, inmóvil

2à Agitado, rígido

 

Brazos:

1à No se toca la herida

2à Si se toca la herida

Piernas:

1 à Relajado

2à Movimientos y golpes

Lenguaje:

0à No se queja

1à Se queja pero no de dolor

1à En silencio

2à Se queja de dolor

 

Total Puntuación:

 

 

Valoración según llanto:

(-)

(+)

(++)

(+++)

(++++)

Tranquilo, no llora

Llora o retiro reflejo de la zona estimulada

Llora y retiro reflejo de la zona estimulada

Continua llorando en brazos de la mamá durante la entrega de indicaciones

Igual al anterior y se retira del box llorando

 

Constantes Vitales:

Frecuencia Cardiaca

 

Frecuencia Respiratoria

 

Presión Sistólica

 

Presión Diastólica

 

Temperatura Rectal

 

Temperatura Axilar

 

SaO2

 

Sudoración palmar (-, +, ++, +++)

 

 

Mediciones de tipo biológico:

Observación

Criterio

Puntos

Frecuencia cardiaca:

+ 20% de lo normal

0

> 30% de lo normal

1

> 40% de lo normal

2

Presión Sanguínea:

+ 10% de lo normal

0

> 20% de lo normal

1

> 40% de lo normal

2

Llanto:

No llora

0

Llora pero responde a mimos

1

Llora pero no responde a mimos

2

Movimientos:

Ninguno

0

Inquieto

1

Exaltado

2

Agitación:

Dormido

0

Leve

1

Histérico

2

Postura:

Indiferente

0

Flexión piernas y muslos

1

Agarrarse sitio de dolor

2

Verbalización del dolor

Dormido

0

No puede localizarlo

1

Lo puede localizar

2

 

Total de Puntos:

 

 

Dolor en RNPT:

Criterio

Observación

Puntos

Expresión Facial:

Rostro distendido. Muescas pasajeras

0

Temblor del mentón. Ceño fruncido

1

Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas

2

Contracción de músculos faciales. Rostro fijo

3

Cuerpo:

Distendido

0

Agitación leve/larga calma

1

Agitación frecuente/calma

2

Agitación permanente. Hipertonía de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos

3

Sueño:

Facilidad para dormir

0

Dificultad para dormir

1

Despertar espontáneo / sueño agitado

2

Imposibilidad de dormir

3

Interacción con el medio:

Sonrisa. Buena respuesta a estímulos. Ubica fuente de sonido

0

Dificultad leve con observador/logra

1

Contacto difícil. Grito ante estímulos leves

2

Contacto imposible. Malestar ante estímulos

3

 

Total Puntos:

 

 

Escala de evaluación del Dolor:

Criterios

Observación

Puntos

Sueño

Puede conciliar el sueño

0

Brevemente

1

No puede conciliar el sueño

2

Mímica

No

0

Intermitente

1

Animia

2

Llanto

Normal

0

Agudo

1

Permanente

2

Movilidad espontánea

Calma

0

Modulada

1

Agitación permanente

2

Excitabilidad

Modo espontaneo

0

Reactividad aumentada

1

Disminuida

2

Extensión de dedos de mano y pie:

No

0

Intermitente

1

Permanente

2

Succión vigorosa:

0

Discontinua

1

No

2

 

Total puntos:

 

 

Escala de Caras:

 

Escala de valoración del dolor en Neonatología © 1993-1994 Susan Givens Bell:

 

ESCALA

SIGNOS CONDUCTUALES

2

1

0

1. Duerme durante la hora precedente

Ninguno

Duerme entre

5-10 minutos

Duerme más de 10 minutos

2. Expresión facial de dolor

Marcado constante

Menos marcado intermitente

Calmado, relajado

3. Actividad motora espontánea

Agitación incesante o ninguna actividad

Agitación moderada o la actividad disminuida

Normal

4. Tono global

Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, fláccido

Hipertonicidad moderada o  hipotonicidad moderada

Normal

5. Consuelo

Ninguno después de 2 minutos

Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo

Consuelo dentro de 1 minuto

6. Llanto

Llanto vigoroso

Quejido

No llora ni se queja

SIGNOS FISIOLÓGICOS

2

1

0

7. Frecuencia Cardiaca

> 20% aumento

10-20% aumento

Dentro de la normalidad

8. Presión arterial (sistólica)

>10 mm. Hg. de aumento

10 mm. Hg. de aumento

Dentro de la normalidad

9. Frecuencia Respiratoria y cualidades

Apnea o taquipnea

Pausas de apnea

Dentro de la normalidad

10. SaO2

>10% de aumento de FiO2

£ al 10% de aumento de FiO2

Ningún aumento en FiO2

Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.

Total de puntos obtenidos

 

 

Observaciones

   La falta de reconocimiento de la importancia de un tratamiento eficaz del dolor en el niño ha tenido como consecuencia que se hayan realizado pocos ensayos clínicos respecto a nuevos medicamentos y que se hayan desarrollado pocas técnicas analgésicas nuevas, a excepción de las destinadas a ser aplicadas en operaciones quirúrgicas y cuidados postoperatorios.

   En los recién nacidos, sobre todo cuando están enfermos, su capacidad para comunicar el dolor puede estar reducida por su débil estado, estar en una incubadora y en muchos casos intubados, siendo importante el adiestramiento del personal en la identificación de estos comportamientos.

   Evitar el dolor, y calmarlo con medidas de intensidad adecuada al estímulo doloroso, deben formar parte de los objetivos de calidad de la asistencia neonatal, y su medición es necesaria para saber si se alcanzan o no los criterios de calidad. Por ello, parece importante llevar a cabo en las unidades de neonatología iniciativas como: programas de educación sobre el dolor neonatal para todos los profesionales que asisten al recién nacido (programas de entrenamiento del empleo de escalas del dolor, formación continuada con actualización de conocimientos), políticas de utilización de medidas del dolor del recién nacido e incorporación de protocolos o guías clínicas, que seguramente contribuirán a un mejor control del dolor en el período neonatal.

El personal de Enfermería debe de controlar el dolor de los pacientes pediátricos: identificando, evaluando y poniendo las medidas oportunas para controlar adecuadamente situaciones no deseadas de disconfort

 

Bibliografía

  1. Escala de valoración del dolor en neonatalogía

    http://www.tempusvitalis.com/Revista06/originalp1.pdf

  2. Barker DP, Rutter N.. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;72:F47-F8.

  1. Johnston CC, Collinge JM, Henderson SJ, Anand KJS.. A cross sectional survey of pain and pharmacological analgesia in Canadian neonatal intensive care units. Clin J Pain 1997;13: 308-12.

  1. Porter FL, Wolf CM, Gold J, Lotsoff D, Miller JP.. Pain and pain management in newborn infants: A survey of physicians and nurses. Pediatrics 1997;100:626-32.

  1. De Lima J, Lloyd-Thomas AR, Howard RF, Summer E, Quinn TM.. Infant and neonatal pain: Anesthetists, perceptions and prescribing pattern. BMJ 1996;3:787.

  1. Bhuta AT, Anand KJS.. Vulnerability of the developing brain Neuronal mechanisms. Clin Perinatol 2002;29:357-72.

  1. Anand KJS, Craig KD.. New perspectives on the definition of pain. Pain 1996;67:3-6.

  1. Anand KJS, Hickey PR.. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987;317:1321-47.

  1. Grunau R.. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clin Perinatol 2002;29:373-94.

  1. Van Dijk M, Peters JWB, Bouwmeester NJ, Tibboel D.. Are postoperative pain instruments useful for specific groups of vulnerable infants? Clin Perinatol 2002;29:469-91.

  1. Stevens B, Gibbings S.. Clinical utility and clinical significance in the assessment and management of pain in vulnerable infants. Clin Perinatol 2002;29:459-68.

  1. Craig KD, Korol CT, Pillai RR.. Challenges of judging pain in vulnerable infants. Clin Perinatol 2002;29:445-57.

  1. Consensus Statement for the prevention and management of pain in the newborn.. Anand KJS. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173-80.

  1. Johnson CC, Stevens BJ.. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996;98:925-30.

  1. Whitfield MF, Grunau RE.. Behavior, pain perception, and the extremely low-birth weight survivor. Clin Perinatol 2000;27: 363-79.

  1. Anand KJ.. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 1998;73:1-9.

  1. American Academy of Pediatrics.. Committee on Fetus and Newborn, Committee on Drugs, Section of Anesthesiology, Section of Surgery. Neonatal Anesthesia. Pediatrics 1987;80: 446.

  1. Acute Pain Guideline Management Panel.. Management of postoperative and procedural pain in infants, children and adolescents: Clinical practice guideline. Rockville, MD: US Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human services 1992. AHCPR Publication N.º 92-0020.

  1. American Academy of Pediatrics.. Committee on Fetus and Newborn. Committee on Drugs. Section on Anesthesiology. Section on Surgery. Canadian Pediatric Society. Fetus and Newborn Committee. Prevention and Management of pain and stress in the Neonate. Pediatrics 2000;105:454-61.

  1. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A.. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. En: Cochrane Library, Issue 4, 2002

  1. Johnston CC, Filion F, Snider L, Majnemer A, Limperopoulos C, Walker CD, et al.. Routine Sucrose analgesia during the first week of life in neonates younger than 31 weeks' postconcepcional age. Pediatrics 2002;110:523-8.

  1. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs.. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic procedures. Pediatrics 1992;89:1110-5.

  1. MacGregor R, Evans D, Sudgen D, Gaussen T, Levene M.. Outcome at 5-6 years of prematurely born children who received morphine as neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79:F40-3.

  1. Attia J and others: Measurement of postoperative pain and narcotic administration in infants using a new clinical scoring sytem, Anesthesiology 67(3A):A532, 1987.

  1. Bell SG: The national pain management guideline: implications for neonatal intensive care, Neonatal Network 13(3):9-17, 1994.

  1. Bildner J and Krechel SW: Increasing staff nurse awareness of postoperative pain managment in the NICU, Neonatal Network 15(1):11-16, 1996.

  1. Krechel SW and Bildner J: CRIES: A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability, Paediatric Anaesthesia 5(1):53-61, 1995.

  1. Lawrence J and others: The development of a tool to assess neonatal pain, Neonatal Network 12(6):59-66, 1993.

  2. J Marceau: Pilot study of a pain assessment tool in the Neonatal Intensive Care Unit, Journal of Paediatrics and Child Health Volume 39 Issue 8 Page 598  - November 2003.

   

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ISSN: 1885-7124

Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014